Da die Ursachen der Erkrankung noch nicht abschließend geklärt sind und die Beschwerden vielfältig sind, ist die Begutachtung von Post-COVID-Erkrankten eine besondere Herausforderung. Dies wurde ausführlich während eines Symposiums am 14.06.2023 in Frankfurt am Main unter Beteiligung von Prof. Tegenthoff, BG-Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum, Michael Marx, stellvertretender Geschäftsführer BV Magdeburg, Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, und Dr. Juliane Müller, Klinik für Psychiatrie, Post-Covid-Ambulanz, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, diskutiert.

Die Pandemie hat uns in den letzten drei Jahren geprägt, hat Ängste geschürt und zur Vereinsamung geführt, und letztlich sind viele Menschen als Folge der Infektion gestorben.

Die Berufsgenossenschaften haben fast 120.000.000 Euro COVID-bedingt ausgegeben. COVID-19 kann als Berufskrankheit oder als Arbeitsunfall in der gesetzlichen Unfallversicherung anerkannt werden; Voraussetzung hierfür ist der ursächliche Zusammenhang zwischen der Infektion und der beruflichen Tätigkeit. Außerhalb der gesetzlichen Unfallversicherung ist die Erkrankung auch bedeutsam für die Kranken- und Krankentagegeldversicherung und die private Berufsunfähigkeitsversicherung. Rechtlich werden letztlich die Gerichte entscheiden welche Krankheitsfolgen anerkannt werden.

Definition, Risikofaktoren und Symptomatik des Post-COVID-Syndroms

Long-COVID bezeichnet eine verzögerte Rekonvaleszenz mit anhaltenden Symptomen bis zu 12 Wochen nach der Infektion; das Post-COVID-Syndrom beinhaltet Symptome die länger als 12 Wochen und dann mindestens zwei Monate bestehen. Der Verlauf kann persistierend, rezidivierend oder fluktuierend sein. Eine Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik im Verlauf ist allerdings unüblich für eine Infektion und spricht eher für eine andere, womöglich seelische Ursache der Beschwerden. Andere Ursachen der Beschwerden müssen laut WHO-Kriterien ausgeschlossen sein.

Der Erkrankungsmechanismus ist unklar; in der Wissenschaft werden verschiedene Ursachen wie eine Veränderung des Immunsystems mit Reaktivierung von Viren und Bildung von Auto-Antikörpern, Entzündungen und Durchblutungsstörungen mit Schlaganfällen bzw. Mikrothromben diskutiert. Laut aktuellen Studien ist das Risiko, einen Schlaganfall oder eine Hirnvenenthrombose zu erleiden, im ersten Jahr nach einer SARS-CoV-2-Infektion deutlich erhöht.

Bis zu 10% der COVID-Erkrankten können Post-COVID-Symptome entwickeln; das wären in Deutschland mehr als drei Millionen Menschen. Betroffen sind vor allem Frauen mittleren Alters.

Risikofaktoren für ein Post-COVID-Syndrom sind Vorerkrankungen wie Diabetes, Asthma, Adipositas und psychische Krankheiten. Ca. ein Drittel der Post-COVID-Erkrankten hat auch ängstliche und depressive Symptome. Besonders häufig werden von den Betroffenen ein Fatigue-Syndrom, eine Post-Exertional Malaise (PEM; Verschlimmerung der Symptome nach geringer Anstrengung), Brain-Fog („Gehirnnebel“) und Kopfschmerzen angegeben. Es wird zum Beispiel berichtet, dass die Betroffenen sich „wie in Watte gepackt“ fühlen.

Begutachtung des Post-COVID-Syndroms

Als Voraussetzung für die gutachtliche Bewertung gilt, dass eine SARS-CoV-2-Infektion belegt ist. Wenn Schäden der Organe – wie zum Beispiel des Gehirns, des Herzens oder der Lunge – vorliegen, ist die gutachtliche Bewertung oft nicht besonders schwierig. Die Objektivierung und die Bewertung der Kausalität der oft sehr vielgestaltigen subjektiven Beschwerden ist allerdings aufwändig und anspruchsvoll.

Die Erkrankten, welche zunächst einen milden Verlauf der SARS-CoV-2-Infektion ohne Krankenhausaufenthalt hatten, aber dann vielfältige und subjektiv sehr beeinträchtigende, schwer zu objektivierende Beschwerden oft nach einer Latenz von 1 bis 3 Monaten entwickeln, stellen uns gutachtlich vor besondere Probleme.

Daher sollte eine Begutachtung von Post-COVID-Erkrankten immer interdisziplinär erfolgen. Beteiligt sein sollten Neurologen, ggf. Kardiologen und/oder Pulmologen, zudem Neuropsychologen, welche die subjektiven kognitiven Einschränkungen objektivieren und Beschwerdenvalidierungsverfahren durchführen können.

Typische Infektionserkrankungen haben einen Decrescendo-Verlauf mit abnehmenden Symptomen und in der Regel keine zunehmende Beschwerdesymptomatik. Nach SARS-CoV-2-Infektionen sind kognitive Beeinträchtigungen und passend hierzu ein reduzierter Hirnstoffwechsel in Funktionsuntersuchungen des Gehirns in Studien aufgefallen; hierbei waren jedoch keine strukturellen Veränderungen im MRT nachweisbar. Nach sechs Monaten konnten dann deutliche Verbesserungen in den kognitiven Fähigkeiten und im Hirnstoffwechsel festgestellt werden.

Dagegen konnte in verschiedenen aktuellen Studien auch gezeigt werden, dass bei Menschen mit und ohne SARS-CoV-2-Infektion nach 6 Monaten ähnliche Beschwerden bestanden. So entwickelten auch Personen, die nicht infiziert, aber von einer Infektion überzeugt waren, typische Post-COVID-Symptome. Viele subjektive Beschwerden traten damit unabhängig von einer SARS-CoV-2-Infektion auf.

Oft berichten die Erkrankten über heftige, langanhaltende Kopfschmerzen, die jedoch kein typisches Symptom einer SARS-CoV-2 Infektion sind. Kurzfristig können Kopfschmerzen dagegen auftreten.

Das Fatigue bzw. die Erschöpfung ist eine abnorme Ermüdbarkeit, die in der Neurologie gut bekannt ist, so bei Patienten mit Multipler Sklerose. Auch eine Tumor-Fatigue ist bekannt.

Unterschieden wird zwischen der Fatigue, dem subjektiven Gefühl der vorzeitigen Ermüdung, und der Fatigability, der objektiv nachgewiesenen Leistungsminderung. Die kognitiven Fähigkeiten werden in der neuropsychologischen Testung überprüft; die motorische Ermüdung kann bisher nur in nicht standardisierten körperlichen Tests wir Gangprüfungen oder dem Handkrafttest untersucht werden.

Insbesondere die Ergebnisse des Handkrafttests sind durch die Motivation des Probanden beeinflusst. Bei einer Studie der Schmieder Kliniken konnten bei Erkrankten in Laufbandtests keine Gangbeeinträchtigung trotz subjektiver Ermüdbarkeit festgestellt werden. Eine Konsistenzprüfung unter Berücksichtigung aller Befunde ist daher notwendig.

Seelische Störungen wie Ängste und Depressionen können Folge einer SARS-CoV-2-Infektion sein, können aber auch unabhängig davon auftreten und Post-COVID-Symptome imitieren. Wichtig ist, psychische Vorbelastungen und Vorerkrankungen sowie negative Kontextfaktoren wie Überforderungen und psychosoziale Belastungen zu erkennen und abzugrenzen.

Daher ist, wie bereits ausgeführt, eine interdisziplinäre Begutachtung notwendig. Die Infektion muss mit den typischen Symptomen und Folgesymptomen bestätigt sein, der klinische Verlauf muss nachvollziehbar sein, konkurrierende Erkrankungen müssen ausgeschlossen sein. In der Zusammenschau müssen dann alle Aktenunterlagen und die klinischen Befunde schlüssig und konsistent sein.

Therapie des Post-COVID-Syndroms

Therapeutisch ist eine primäre Schonung nur bei Organschäden, wie zum Beispiel einer Herzmuskelentzündung, angezeigt. Eine interdisziplinäre Behandlung durch Hausärzte, Fachärzte, Post-COVID-Ambulanzen und Rehabilitationskliniken mit neuropsychologischem Training, psychotherapeutischer Begleitung und ggf. auch medikamentöser Unterstützung (Naltrexon oder Aripiprazol niedrig dosiert, oder Ginkgo, Lavendelextrakt, SSRI) werden empfohlen. Eine Impfung gegen SARS-CoV-2 verhindert das Risiko eines Post-COVID-Syndroms.

Nicht indiziert sind etwa Behandlungen wie die H.E.L.P.-Apheresen, die hyperbare Sauerstofftherapie oder eine Cannabis-Therapie. Hierfür liegt keine wissenschaftliche Evidenz vor.

Fazit

Die Begutachtung des Post-COVID-Syndroms stellt uns vor große Herausforderungen. Diese sollte interdisziplinär, unter Berücksichtigung der einschlägigen Richtlinien und mit Konsistenzprüfungen erfolgen.

Dr. med. Katrin Weigelt
Fachärztin für Neurologie, Sozialmedizin

Die Begutachtung des Post-COVID-Syndroms ist problematisch – nicht nur in der besonders betroffenen gesetzlichen Unfallversicherung (Post-COVID-Beschwerden als Berufskrankheit bzw. Arbeitsunfall), sondern auch in der privaten Krankenversicherung (einschl. der Krankentagegeldversicherung) und in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung.

Problematische Diagnosen: ME/CFS und PEM

Von großer Bedeutung ist hier die besonders häufige Fatigue-Symptomatik, eine krankhafte Erschöpfung mit Mühe, sich körperlich, aber auch geistig zu belasten, über welche die meisten der Patienten mit Post-COVID-Syndrom klagen. Bei schwer ausgeprägter Symptomatik wird häufig die Diagnose ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrom) gestellt. International werden verschiedene Kriterienkataloge zur Diagnosestellung vorgeschlagen, die jedoch alle rein symptombasiert sind (was aus gutachtlicher Sicht kritisch zu sehen ist).

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) gab dazu in „gesundheitsinformation.de“ am 15. Mai 2023 umfangreiche Informationen, hier kurz zusammengefasst:

• Was die Erkrankung genau auslöst, ist bislang ungeklärt. Deshalb beschreibt der Name ME/CFS vor allem die Beschwerden: Muskelschwäche, Schmerzen und Erschöpfung.
• Warum es zu ME/CFS kommt, ist nicht geklärt. Fachleute vermuten, dass verschiedene Organsysteme wie das Immun- und das Nervensystem gleichzeitig fehlgesteuert sind. Häufig beginnt die Erkrankung nach einer viralen Infektion, wie etwa COVID-19.
• Die sogenannte Post Exertional Malaise (PEM) ist das leitende Merkmal einer ME/CFS. Das bedeutet: Nach körperlichen und geistigen Aktivitäten können Beschwerden zunehmen, wobei häufig leichte Aktivitäten ausreichen. Eine PEM tritt manchmal erst 1 bis 2 Tage nach der Anstrengung auf und kann Tage, Wochen oder auch länger andauern.
• Es gibt keine Untersuchung, die eine ME/CFS direkt feststellen kann. Daher können verschiedene Untersuchungen bei Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen nötig sein, um andere Erkrankungen zu finden oder auszuschließen.
• Die Krankheit kann sich sehr unterschiedlich entwickeln. Bei Erwachsenen bleiben sie jedoch meist dauerhaft bestehen und können sich mit der Zeit auch verschlechtern.
• ME/CFS kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Ob es möglich ist, berufstätig zu bleiben, hängt neben der Schwere der Erkrankung auch vom Beruf ab.
• ME/CFS kann bislang nicht geheilt werden. Es gibt auch keine Medikamente, mit denen die Krankheit behandelt werden kann.

Dieses Konzept vom ME/CFS wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), der wissenschaftlichen Fachgesellschaft für Allgemeinmedizin, in der aktuelle Version der S3-Leitlinie „Müdigkeit“ (Stand 11/2022) geteilt. Aus gutachtlicher Sicht besonders interessant ist allerdings das ebenfalls in die Leitlinie aufgenommene ausführliche kritische Sondervotum der Fachgesellschaften DKPM, DGPM, DGIM, DGPPN dazu:

• Die Bezeichnung „ME/CFS“ („ME“ für Myalgische Enzephalomyelitis bzw. Myalgische Enzephalomyelopathie) impliziert eine organische Erkrankung, nämlich eine Entzündung bzw. Erkrankung von Gehirn und Rückenmark. Die historisch wenig distinkt entstandene Bezeichnung „ME“ kann jedoch irreführend verstanden werden. Angesichts vielfältiger Befunde zum „Nocebo“-Effekt sollte die Bezeichnung „ME“ nicht unkritisch weitertransportiert werden.
• Moderne neuro-psycho-behaviorale Modelle zur Entstehung von belastenden Körperbeschwerden und Fatigue werden in Bezug auf CFS dagegen nicht zureichend thematisiert. Damit wird die Leitlinie in Bezug auf CFS dem Anspruch einer biopsychosozialen Medizin nicht gerecht. So ist die Ätiologie von CFS als multifaktoriell im biopsychosozialen Sinne einzustufen.
• Unstrittig ist, dass es zu PEM (Post Exertional Malaise) nach vorheriger Anstrengung kommen kann. Allerdings ist diese, wie auch nicht erholsamer Schlaf, unzureichend spezifisch und wird z. B. auch bei Patienten mit Fibromyalgiesyndrom, krebsassoziierter Fatigue und anderen Erschöpfungssyndromen berichtet. Die Betonung von PEM als spezifisches Kennzeichen von bzw. als Warnzeichen für CFS ist somit irreführend.

 

Berufsunfähigkeits- und Krankentagegeldversicherung

Bei der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung und ebenso in der Krankentagegeldversicherung (gehört zur Sparte private Krankenversicherung) ist zu berücksichtigen, dass es sich bei „Berufsunfähigkeit“ bzw. „Arbeitsunfähigkeit“ um eigenständige Begriffe handelt, welche sich von denen in der Sozialversicherung wesentlich unterscheiden. Zudem ist bei der Berufsunfähigkeitsversicherung die konkrete Definition von Berufsunfähigkeit im jeweiligen Vertrag ebenso zu berücksichtigen wie eventuelle individuelle Ausschlussklauseln.

Entscheidend ist in beiden Versicherungszweigen der medizinische Befund, der ggf. durch einen Gutachter (Sachverständigen) erhoben werden muss. Der Nachweis von COVID-19 als Ursache der Beschwerden ist dagegen nicht erforderlich.

Die Begutachtung sowohl in der Berufsunfähigkeits- als auch in der Krankentagegeldversicherung bezieht sich auf die konkret ausgeübte berufliche Tätigkeit (mit den entsprechenden Teiltätigkeiten). So kann etwa eine anhaltende Störung des Geruchs und Geschmacks, wie sie gelegentlich nach Infektionen mit den ersten SARS-CoV-2-Varianten zu beobachten war, bei einem Koch zu Berufsunfähigkeit führen, wenn ein entsprechendes Berufsbild gesichert ist (und nicht etwa die Leitung einer Kantine oder eines Biergartens).

Wichtig in der Begutachtung für die Berufsunfähigkeitsversicherung ist schließlich, dass der Versicherer eine Nachprüfung ansetzen kann zur Klärung, ob weiterhin Berufsunfähigkeit vorliegt. Voraussetzungen für eine Einstellung der Leistung durch den Versicherer sind dann:

1. Der Gesundheitszustand hat sich nachweisbar verbessert.
2. Daraus ergeben sich Auswirkungen auf die berufliche Leistungsfähigkeit.

Daher ist eine möglichst differenzierte Begutachtung mit konkreten Aussagen zu den gesundheitlichen Einschränkungen in den einzelnen beruflichen Teiltätigkeiten bei der Erstprüfung auf Berufsunfähigkeit erforderlich. Das ist gerade bei unspezifischen Beschwerden wie Fatigue zwar schwierig, aber wichtig, zumal Fatigue-Symptome beim Post-COVID-Syndrom in der Regel eine Besserungstendenz zeigen.

Private Krankenversicherung (PKV)

Nach MB/KK § 1 Abs. 2 (Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung) gilt als Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfallfolgen.

Zur Therapie des Post-COVID-Syndroms gilt jedoch weiterhin, dass evidenzbasierte, kausale Behandlungsmöglichkeiten derzeit nicht existieren. So erklärte der Arbeitskreis „Long-COVID“ des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer im Deutschen Ärzteblatt vom 27.1.2023:

„Es gibt nur wenige interventionelle Studien, auch zu nicht etablierten Methoden der Medizin, ohne dass bisher ein therapeutisches Konzept genügend durch Studien abgesichert werden konnte. Daher können zu vielen Verfahren, auch zu Apherese, Vitaminsubstitution oder anderen medikamentösen Interventionen keine verlässlichen Empfehlungen abgegeben werden. Aktuelle Therapiekonzepte stützen sich daher auf einen interdisziplinären, pragmatischen Ansatz, Maßnahmen der physikalischen Rehabilitation sowie symptomorientierten Therapie der unterschiedlichen Organstörungen.“

Beworben – und von verzweifelten Patienten nachgefragt – werden nun häufig teure und in den Medien propagierte Behandlungsmethoden, etwa Immunadsorption / Apherese-Verfahren.

Diese sollen jedoch nur in schweren Fällen von Post-COVID und auch dann nur in Studien eingesetzt werden, wie sowohl die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) als auch die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) betonen:

• Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) lehnt zum gegenwärtigen Zeitpunkt Apherese-Verfahren bei Post-COVID-Symptomen außerhalb von klinischen Studien ab, wie im Newsletter des Deutschen Ärzteblatts am 3.4.2023 berichtet wurde. „Bislang ist nicht erwiesen, ob Autoantikörper die neurologischen Post-COVID-Symptome tatsächlich auslösen“, sagte der DGN-Generalsekretär Peter Berlit. Andere Krankheitsursachen, die diskutiert würden, seien unter anderem eine Viruspersistenz, die Aktivierung anderer Viren, ein Kortisonmangel oder psychische Erschöpfung. Eine Apherese könnte in diesen Fällen wenig ausrichten, womöglich sogar schaden.
• Plasmaaustausch und Immunadsorption werden bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen erfolgreich eingesetzt, erklärte die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) am 11.8.2022. Auf dieser Basis könnte daher die Grundlage für einen Therapieversuch in sehr schweren Fällen des Long-COVID-Syndroms, insbesondere bei Patienten mit Long-COVID und Antikörpernachweis, entstehen. Derzeit sind aber weder die Bedeutung der Antikörper noch die Wirksamkeit dieser Verfahren in diesem Zusammenhang wissenschaftlich bewiesen und kommen somit als Therapieverfahren zurzeit nicht infrage.

Zudem sind folgende Ausführungen aus der Ärzte Zeitung vom 9.1.2023 zu berücksichtigen: Hunderte verzweifelter Post-COVID-Patienten lassen sich für viel Geld per Apherese behandeln. Für die meisten wären jedoch Gespräche und eine Abklärung der Ursachen hilfreicher, erklärte die DGfN-Sprecherin Julia Weinmann-Menke.

Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner

Für den Sachbearbeiter oder den begutachtenden Arzt, der über keine umfassenden Erfahrungen mit den Ergebnissen der Begutachtung und der Bemessung nach der Gliedertaxe (der privaten Unfallversicherung) verfügt, sind die Anlagen zur Invalidität oftmals verwirrend.

In der Gesetzlichen Unfallversicherung bestehen derartige Schwierigkeiten nicht: Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) wird in Prozenten angegeben, dabei sollen nur Zehner-Werte verwendet werden: Somit beträgt die MdE 10 v. H.; 20 v. H.; 30 v. H. etc. Diese Werte erklären sich von selbst. In dem seit 1.1.1997 gültigen SGB VII, „Gesetzliche Unfallversicherung“, wird die MdE im § 56.2 definiert, sie „richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens“.

Dagegen ist die Invalidität in der privaten Unfallversicherung nach der Gliedertaxe im Versicherungsvertrag bindend festgelegt. Nach den Musterbedingungen der AUB (Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen) 2020 des GDV (Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft) gelten folgende Gliedertaxwerte:

Neben den Fingern und der Hand sind vor allem Arme und Beine von Verletzungen betroffen. Der Verlust von einem Arm bzw. Bein wird jeweils mit 70% der Versicherungssumme entschädigt. Ist die Hälfte der Funktion verloren gegangen, so beläuft sich die Invalidität auf ½ Arm- oder Beinwert (35%).

In den Versicherungsbedingungen wird als Beispiel eine Gebrauchsbeeinträchtigung des Arms von 1/10 angegeben:

„Beispiel: Ist ein Arm vollständig funktionsunfähig, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 70%. Ist er um ein Zehntel in seiner Funktion beeinträchtigt, ergibt das einen Invaliditätsgrad von 7% (= ein Zehntel von 70%)“

Warum werden Invaliditätsgrade in Zwanzigstel ausgewiesen?

Das Beispiel von einem Zehntel ist gut zu verstehen. Da der Sachverständige oftmals nur geringe Beeinträchtigungen feststellen kann, ist das Raster der Bewertung von Gliedmaßenschäden in Zehnteln jedoch zu grob.

Schon 1964 schlug der Chirurg W. Perret in dem Buch „Was der Arzt von der privaten Unfallversicherung wissen muss“ (München, Verlag Barth) vor, auch Invaliditätsgrade von 1/20 auszuweisen. Dieser Gedanke wurde von F. Schröter und M. Fitzek aufgenommen. In der 4. Auflage (2004) des von G. Rompe herausgegebenen Standwerkwerks „Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane“ heißt es: „Es entspricht einem weitestgehend akzeptierten Konsens der maßgeblichen Autoren, möglichst nur noch tabellarische Bewertungsempfehlungen zu erarbeiten, die durchweg in 10er-Werten – mit erlaubten Zwischenwerten in 1/20-Werten – aufgebaut sind, damit auch eine gedanklich leichter nachvollziehbare Abstufung im Rahmen der praktischen Begutachtung erlauben.“

Die Abstufung der Invaliditätsgrade in Zwanzigstel-Schritten hat sich durchgesetzt und wurde von L. Ludolph übernommen (Invalidität in der privaten Unfallversicherung, aktuell 6. Auflage). Die aktuellen Bemessungsempfehlungen der „Sektion Begutachtung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie“ weisen Zwanzigstel-Invaliditätsgrade aus.

Bei einem Arm- oder Beinwert von 70% entspricht 1/20 dann 3,5% der Versicherungssumme. Nun kann man sich die jeweiligen Werte umrechnen und erhält dann den prozentualen Invaliditätsgrad.

Die folgende Tabelle erleichtert die Abschätzung der jeweiligen Invalidität und der Plausibilitätskontrolle sowohl für die Begutachtenden als auch für Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter. Sie ist so formatiert, dass sie ganzseitig ausgedruckt werden kann:

Prof. Dr. Klaus-Dieter Thoman
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Sozialmedizin

 

Verschiedene Praxen und ambulante Kliniken werben für die Ozontherapie zur Behandlung von Long-/Post-COVID u. a. in Form der Ozon-Eigenblut-Therapie, das jedoch ohne erkennbare Evidenz, wie aktuell im IGeL-Monitor festgestellt wird.

Bei der sog. Großen Ozon-Eigenblut-Therapie werden 50 ml bis maximal 300 ml venöses Blut mittels einer Vakuumflasche entnommen. Das Blut wird mit einem Antikoagulans (Natrium-Citrat oder Heparin) angereichert. Im Anschluss wird dem Blut ein Ozon-Sauerstoff-Gemisch, welches über einen speziellen Generator gewonnen wird, zugeführt und durch Schütteln vermischt. Direkt nach der Ozonanreicherung wird das Blut mittels Infusion wieder über die Vene zurückgeführt. Eine Behandlung dauert ungefähr 20 Minuten.

Die Autorinnen von Medizinischer Dienst Bund in Essen konnten jedoch keine Studien identifizieren, aus denen sich Daten zum Nutzen und zum Schaden einer solchen Intervention zur Behandlung von längerfristigen, gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Anschluss an eine SARS-CoV-2-Infektion ableiten lassen (Stand: 6. Juni 2023). Darüber hinaus fanden sie zu dieser Fragestellung auch keine laufenden oder abgeschlossenen Studien in den Studienregistern.

Durch eine Leitlinienrecherche wurden zudem 10 potenziell relevante Leitlinien identifiziert, die sich mit Long- bzw. Post-COVID befassten. Die Ozontherapie wird in keiner dieser Leitlinien explizit erwähnt.

Zudem sind die hypothetischen Wirkmechanismen des Ozons sind bisher nicht ausreichend wissenschaftlich untersucht und belegt, so die Autorinnen. Die FDA, verantwortlich u. a. für die Kontrolle und Überwachung von Medizinprodukten in den Vereinigten Staaten, bezeichnet Ozon als ein toxisches Gas ohne bekannte nützliche medizinische Anwendung in der spezifischen, begleitenden oder präventiven Therapie. Die FDA hat die Verwendung von Ozon-erzeugenden Geräten in den USA bereits 2011 eingeschränkt, indem sie darauf hinweist, dass diese Geräte bei medizinischen Indikationen, bei denen die Sicherheit und Wirksamkeit nicht belegt seien, nicht angewendet werden dürfen.

Kommentar

Aus gutachtlicher Sicht ergibt sich daraus, dass eine Ozon-Eigenblut-Therapie von Long-/Post-COVID nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung angesehen werden kann und somit nicht unter die Kostenerstattungspflicht der privaten Krankenversicherung (PKV) fällt.

https://www.igel-monitor.de/fileadmin/user_upload/IGeL_Evidenz_ausfuehrlich_Ozontherapie_Long-Post-COVID.pdf

Mehr als 80 Prozent der Betroffenen, die unter einem Post-COVID-Syndrom leiden, profitieren körperlich oder seelisch deutlich von einer stationären Rehabilitation. Das ist das Ergebnis einer neuen Pilotstudie, über welche die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) am 20. Juni 2023 berichtete.

In der Studie wurden die Effekte einer fünfwöchigen, stationären Rehabilitation auf 50 psychokardiologische Patienten, 49 psychosomatische Patienten und 52 Post-COVID-Patienten verglichen. Die Post-COVID-Betroffenen litten seit ihrer Infektion länger als drei Monate unter Beschwerden wie Fatigue, Luftnot, Konzentrationsstörungen, diffusen Schmerzen, Schwindel und Kopfschmerz. Ihr Durchschnittsalter betrug 51 Jahre, 76 Prozent waren Frauen, knapp 50 Prozent hatten einen höheren Bildungsabschluss. Die Hälfte gab an, schon vor der Infektion angeschlagen gewesen zu sein; die andere Hälfte fühlte sich vor COVID-19 topfit.

„Es handelte sich insgesamt um typische Post-COVID-Betroffene mittleren Schweregrads, von denen es einige Hunderttausend geben dürfte“, erläuterte Studienleiter Prof. Dr. Volker Köllner, Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Abteilung Psychosomatik am Reha-Zentrum Seehof in Teltow und Leiter der Forschungsgruppe Psychosomatische Rehabilitation an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. „Die Betroffenen sind schnell erschöpft, und zwei Drittel litten unter starken Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen.“ Die Mehrzahl der Post-COVID-Patienten war arbeitsunfähig, 43 Prozent sogar länger als sechs Monate.

Die Post-COVID-Rehabilitation fand zum Jahreswechsel 2021/2022 statt und basierte auf einem neuen, multimodalen Konzept, dessen Bestandteile auch in der Leitlinie zur Behandlung von Long-/Post-COVID enthalten sind. Zu den Modulen gehörten ein individuell angepasstes Bewegungstraining, Atemtherapie, Information und Aufklärung, Achtsamkeitsübungen, kognitives Training, Yoga oder Qi Gong sowie psychotherapeutische Einzel- und Gruppen-Gespräche.

„Insgesamt schlug die Reha bei Post-COVID-Betroffenen sogar etwas besser an als bei psychokardiologischen oder psychosomatischen Patienten“, so Köllner. „Am Ende der Reha zeigten sich mittlere bis hohe Effektstärken hinsichtlich Körperbeschwerden, Aktivität und Teilhabe, Depressivität, Ängsten und der körperlichen Fitness. Die Effekte lagen teilweise sogar etwas höher als in der gut bewährten psychosomatischen und psychokardiologischen Rehabilitation.“

Besonders stark waren die positiven Effekte bei der Depression; bei der Entlassung lag sie knapp unter der Schwelle zur leichten Depression. Zudem waren die Effektstärken in Hinsicht auf Bewegungsaktivität und Teilhabe sehr hoch. Dementsprechend konnten 47 Prozent der Rehabilitanden direkt nach der Rehabilitation an ihren Arbeitsplatz zurückkehren, teilweise mithilfe einer stufenweisen Wiedereingliederung.

Dass eine Rehabilitation für Post-COVID-Patienten zu anstrengend sein könnte, diese These sieht der Teltower Reha-Spezialist entkräftet. „Etwa 80 Prozent haben sich verbessert, einige haben nicht profitiert, aber niemand hat sich verschlechtert“, berichtete Köllner. Wichtig sei, das Bewegungsprogramm individuell zuzuschneiden.

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des IV. Senats des BGH, dass ärztliche Heileingriffe grundsätzlich der Einwilligung des Patienten bedürfen, um rechtmäßig zu sein, erklärte der Bundesgerichtshof (BGH) mit Beschluss vom 16.8.2022 (AZ: IV ZR 342/21), über welchen die Fachzeitschrift „Versicherungsrecht“ in Heft 13 vom 1. Juli 2023 berichtet. Die wirksame Einwilligung des Patienten setzt dabei dessen ordnungsgemäße Aufklärung voraus.

Dabei müssen die in Betracht kommenden Risiken nicht exakt medizinisch beschrieben werden. Es genügt vielmehr, den Patienten „im Großen und Ganzen“ über Chancen und Risiken der Behandlung aufzuklären und ihm dadurch eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren zu vermitteln, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern. Dabei ist es nicht erforderlich, dem Patienten genaue oder annähernd genaue Prozentzahlen über die Möglichkeit der Verwirklichung eines Behandlungsrisikos mitzuteilen.

Erweckt der aufklärende Arzt beim Patienten aber durch die unzutreffende Darstellung der Risikohöhe eine falsche Vorstellung über das Ausmaß der mit der Behandlung verbundenen Gefahr und verharmlost dadurch ein verhältnismäßig häufig auftretendes Operationsrisiko, so kommt er seiner Aufklärungspflicht nicht in ausreichendem Maße nach, so die Karlsruher Richter.

 

Die Psychoonkologie geht davon aus, dass biologische, psychische und soziale Faktoren die Entstehung einer Krebserkrankung beeinflussen und die Krebserkrankung sich wiederum auf biologische, psychische und soziale Faktoren auswirken kann. Daher ist die aktuelle S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient*innen“ (Version 2.0; Stand: 31. Mai 2023; AWMF-Registernummer: 032-051OL) nicht nur für die Therapie, sondern auch für die Begutachtung von Krebspatienten (etwa hinsichtlich der beruflichen Leistungsfähigkeit) von Bedeutung.

Als Vulnerabilitätsfaktoren und Prädiktoren für psychische Störungen bei Krebspatienten ist eine Reihe von soziodemografischen Faktoren, insbesondere Alter, Geschlecht, Bildungsstand und sozioökonomischer Status, zu nennen. Weiterhin begünstigen Schmerzen, eine hohe körperliche Symptombelastung und Fatigue das Auftreten einer psychischen Störung.

Psychische Belastungen, Schmerzen und körperliche Funktionsstörungen stehen in enger Wechselwirkung. So können psychische Belastungen die Schmerzwahrnehmung und wahrgenommenen Einschränkungen durch körperliche Funktionsstörungen verstärken sowie starke Schmerzen und körperliche Funktionsstörungen wiederum psychische Belastungen erhöhen.

Die Überlappung von körperlichen Symptomen psychischer Störungen mit krankheits- oder therapiebedingten Symptomen stellt eine Besonderheit der Diagnostik psychischer Störungen bei Krebspatienten dar, sodass ggf. eine sorgfältige Differenzialdiagnostik erforderlich ist.

Die Diagnostik einer klinisch relevanten komorbiden Störung bei Krebspatienten folgt den Grundlagen der Klassifikationssysteme ICD oder DSM. Hierbei sind die Abgrenzung gegenüber somatischen Beschwerden oder einer angemessenen psychischen Reaktion auf die Krebserkrankung sowie die biologisch-organischen Folgen der Krebserkrankung bzw. der Behandlung zu berücksichtigen. Eine Diagnostik psychischer Störungen und die Erhebung des psychopathologischen Befundes sollten sich neben den international anerkannten Kriterien der ICD/DSM-Klassifikation immer auch am Krankheitsstadium, an der Prognose und am körperlichen Gesundheitszustand des Krebspatienten orientieren.

Hierzu lautet die entsprechende Empfehlung: „Die Erfassung der psychosozialen Belastung und des individuellen psychoonkologischen Unterstützungs- und Behandlungsbedarfes sollte so früh wie möglich und dann wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen.“

https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/032-051OL

 

Wenn Schmerzen über Monate oder gar Jahre hinweg nicht verschwinden, obwohl sich keine körperliche Ursache mehr finden lässt, handelt es sich um chronische Schmerzen. Der verselbstständigte Schmerz kann die Betroffenen erheblich belasten und ist mittlerweile als Krankheitsbild anerkannt, berichtete die Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. anlässlich des bundesweiten Aktionstages gegen den Schmerz am 6. Juni 2023.

Warum werden viele Menschen nach einem Unfall, einer Operation oder einem „Hexenschuss“ wieder gesund, während andere ihre Schmerzen auch lange nach der Heilungsphase einfach nicht loswerden? Diese Unterschiede werden heute mithilfe des bio-psycho-sozialen Modells erklärt. „Wie der Name es bereits andeutet, geht man davon aus, dass verschiedene Faktoren zusammenwirken müssen, damit Schmerzen chronisch werden“, erklärte Dr. rer. nat. Anne Gärtner, Diplom-Psychologin und psychologische Psychotherapeutin an der TU Dresden.

Neben einer biologischen Ursache – etwa einem Knochenbruch, der die Schmerzen in der Akutphase ausgelöst hat – tragen demnach auch psychische und soziale Faktoren dazu bei, dass die Beschwerden über eine unangemessen lange Zeit bestehen bleiben. So ist das Chronifizierungsrisiko etwa bei Menschen besonders hoch, die sich durch ihre Schmerzen stark im Alltag beeinträchtigt fühlen, die ausgeprägtes Vermeidungsverhalten entwickeln, Anzeichen für eine Depression zeigen oder ihre Beschwerden katastrophisieren. Auch soziale Faktoren wie beruflicher Stress oder familiäre Belastungen können zu einer Chronifizierung beitragen.

 

Die große gesellschaftspolitische Bedeutung chronischer Schmerzen betonte Prof. Dr. Hans-Georg Schaible, Präsident der Deutschen Schmerzgesellschaft e.V. und Professor für Physiologie an der FSU Jena, anlässlich des Aktionstags gegen den Schmerz am 6. Juni 2023:

• Etwa 23 Millionen Deutsche (28 Prozent) berichten über chronische Schmerzen. Von chronischen Schmerzen spricht man in der Regel, wenn ein Schmerzzustand länger als ein halbes Jahr dauert. Tatsächlich leiden viele Schmerzpatienten jahrelang unter Schmerzen.
• 95 Prozent der chronischen Schmerzen sind nicht durch Tumorerkrankungen bedingt, sondern zum Beispiel durch Erkrankungen des muskuloskelettalen Systems.
• Legt man bei der Beurteilung des Schweregrads der Schmerzen die „Messlatte“ der Beeinträchtigung durch die Schmerzen zugrunde, so erfüllen 6 Millionen Deutsche die Kriterien eines chronischen, nicht tumorbedingten, beeinträchtigenden Schmerzes.
• An chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen mit starker Beeinträchtigung und assoziierten psychischen Beeinträchtigungen (man spricht in diesem Fall von Schmerzkrankheit) leiden 2,2 Millionen Deutsche.

Aus gutachtlicher Sicht ist anzumerken, dass angesichts dieser Zahlen der seit August vorliegenden aktuellen 5. Version der AWMF-Leitlinie Ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen („Leitlinie Schmerzbegutachtung“) eine besondere Bedeutung zukommt.

Bei chronischen Schmerzzuständen ohne nachweisbaren nozizeptiven oder neuropathischen Befund werden in Deutschland als Ultima Ratio oft Opiate verordnet, kritisieren Dr. Doris Klingler, Klinikdirektorin der Vitos Klinik für Psychosomatik in Weilmünster, Dr. Katrin Naundorf und Ulrich T. Egle im Hessischen Ärzteblatt (Heft 6/2023, S. 351-353).

Tatsächlich zeigen aber Metaanalysen, dass diese den Nicht-Opiaten kaum überlegen sind. Während es in den USA infolge der „Opioid-Krise“ bei der ärztlichen Verordnung von Opiaten zu einem erheblichen Rückgang gekommen ist, liegt Deutschland mittlerweile pro Kopf der Bevölkerung weltweit (nach Kanada und der Schweiz) an dritter Stelle (umgerechnet in Morphineinheiten pro Tag und Kopf der Bevölkerung).

Eine längere Einnahme von Opiaten erhöht jedoch nicht nur das Risiko für Schlafstörungen und Abhängigkeit, sondern auch für die Entwicklung einer opiatinduzierten Hyperalgesie (OIH). Typische Kennzeichen sind eine sukzessive Schmerzzunahme und -ausweitung auf andere Körperareale, in deren Folge es dann oft auch zu einer Dosissteigerung kommt.

Hier helfen nur eine stufenweise Dosisreduktion auf null über 10 bis 14 Tage (in der Regel unter stationären Bedingungen) sowie eine personalisierte Therapiekonzeption unter Berücksichtigung der inzwischen bekannten Mechanismen der Schmerzperzeption im Gehirn, warnen die Autoren.

https://www.laekh.de/heftarchiv/ausgabe/artikel/2023/juni-2023/paradigmenwechsel-bei-chronischen-schmerzzustaenden