Die Begutachtung des Zusammenhangs zwischen Trauma und Bandscheibenvorfall

Der Gutachter wird immer wieder mit der Frage nach einem möglichen Zusammenhang zwischen Trauma und Bandscheibenvorfall konfrontiert. Angesichts der weiten Verbreitung von Rückenbeschwerden, der Häufigkeit asymptomatischer Bandscheibenvorfälle und der biomechanischen Eigenschaften der Zwischenwirbelscheiben ist eine sorgfältige Prüfung, die sowohl das Unfallereignis als auch das klinische Bild umfassend berücksichtigt, unverzichtbar.

Um bei der Beantwortung des Zusammenhangs zwischen Trauma und Bandscheibenvorfall zu einer dem Einzelfall gerecht werdenden Beurteilung zu kommen, ist ein systematisches Vorgehen unerlässlich. Für die unterschiedlichen Rechtgebiete gelten jeweils spezifische Kausalitätskriterien:

• In der gesetzlichen Unfallversicherung sind diejenigen strukturellen Veränderungen und Funktionseinschränkungen von Belang, für die der Unfall wesentlich ist.
• Demgegenüber sind in der privaten Unfallversicherung seit 1988 (ab AUB 88) Schädigungen an den Bandscheiben vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, es sei denn, das Unfallereignis ist überwiegende Ursache der Bandscheibenschädigung.

Die Unterscheidung von strukturellen Veränderungen und Funktionseinschränkungen ist dabei eine entscheidende Voraussetzung für eine nachvollziehbare und korrekte Zusammenhangsbeurteilung.

Der Bandscheibenvorfall – eine häufige orthopädische Erkrankung

Fast alle Bandscheibenvorfälle entstehen aus innerer Ursache. Zu einem Bandscheibenvorfall kommt es, wenn eine fortgeschrittene Zermürbung des Faserrings mit einem noch ausreichenden Quelldruck des Gallertkerns zusammentrifft. Das Bandscheibengewebe kann dann durch den geschwächten Faserring austreten („vorfallen“).

Der Vorfall tritt spontan oder unter alltäglichen Belastungen auf, die mit einer Druckerhöhung im Innern der Bandscheibe verbunden sind, wie z. B. Husten oder Vorbeugen des Rumpfs. Bedrängt das ausgetretene Bandscheibengewebe eine Nervenwurzel, kommt es klinisch zu einer Nervenwurzelreiz- oder Ausfallsymptomatik.

 

Begleitverletzungen: Voraussetzung für die Anerkennung eines traumatischen Bandscheibenvorfalls

Umfangreiche experimentelle Untersuchungen zur Prüfung der Möglichkeit eines unfallbedingten Bandscheibenvorfalles und der Kompressionsfestigkeit der Lendenwirbelsäule ergaben, dass eine Druckbelastung der Lendenwirbelsäule bei intakten Wirbelsäulenbändern so gut wie immer zuerst zu einer knöchernen Verletzung führt. Die Anerkennung eines Bandscheibenvorfalls als Unfallfolge kommt nur dann ernsthaft in Betracht, wenn im betroffenen Segment begleitende knöcherne Verletzungen oder Bandverletzungen vorliegen.

Beim Nachweis derartiger Begleitverletzungen ist bei gegebenem zeitlichem Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem Bandscheibenvorfall in der Regel eine wesentliche Teilursächlichkeit (gesetzliche Unfallversicherung) des Unfalls wahrscheinlich; dies gilt auch wenn vorbestehende degenerative Veränderungen nachgewiesen sind.

Für die private Unfallversicherung gelten höhere Anforderung, hier muss der Unfall die überwiegende Ursache der Bandscheibenschädigung sein.

 

Die gutachterliche Bewertung von Zerrungen, Stauchungen und Prellungen der Wirbelsäule („HWS-Schleudertrauma“)

Funktionelle Verletzungen der Wirbelsäule ohne gravierende Gewebeschädigung können in sehr enger zeitlicher Verknüpfung mit dem Unfallereignis Beschwerden hervorrufen. Die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen nehmen jedoch im Laufe von Tagen bis einigen Wochen ab, die Verletzten werden nach einem überschaubaren Zeitraum beschwerdefrei (“Decrescendo-Verlauf“).

Zunächst muss der Gutachter entscheiden, ob tatsächlich eine Zerrung, Stauchung oder Prellung der Wirbelsäule mit Krankheitswert vorgelegen hat. Dies ist in der Praxis schwierig, da die klinische Symptomatik einer funktionellen Verletzung Wirbelsäulenbeschwerden aus innerer Ursache ähnelt. Äußere Verletzungszeichen sind nur bei Prellungen der Wirbelsäule nachweisbar; sie fehlen zumeist bei Zerrungen und Stauchungen.

 

Zusammenhangsbegutachtung nach geringfügigen Verkehrsunfällen

Bei der Zusammenhangsbegutachtung von geringfügigen Verkehrsunfällen und Wirbelsäulenbeschwerden ohne eindeutiges traumatisches Korrelat sollte der Gutachter die Möglichkeit haben, Einblick in die Akte der Polizeibehörde zu nehmen, die den Unfall aufnahm. Die Polizeibeamten dokumentieren den Unfall und die Begleiterscheinungen.

Zudem enthalten die Protokolle Informationen zum Verhalten der Beteiligten und dem Gesundheitszustand unmittelbar nach dem Unfall. Die Fotografien vom Unfallort und den Fahrzeugen geben Hinweise auf mögliche oder fehlende Gewalteinwirkungen. Auf die Bedeutung der weiteren Dokumentation der „Vorgeschichte nach Aktenlage“ wurde bereits hingewiesen.

Schwierig ist die Beurteilung, wenn kein schwerer Unfall vorlag, aber die klinische Symptomatik im zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten ist. Hier müssen alle Umstände des Einzelfalls abgewogen werden, insbesondere der Verlauf etwaiger Vorerkrankungen der Wirbelsäule und die Höhe der unfallbedingten Krafteinwirkung.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass bei einer degenerativ veränderten Wirbelsäule unfallbedingte Reizerscheinungen bereits dann möglich sind, wenn eine gesunde Wirbelsäule wahrscheinlich nicht derartig reagiert hätte. Auch können bei einer degenerativ veränderten Wirbelsäule die Frühsymptomatik ausgeprägter und der Heilungsverlauf verzögert sein, wobei es dann aber letztlich doch fast immer zu einer kompletten Rückentwicklung der unfallbedingten Symptomatik kommt.

 

Hinweise für die Beurteilung des unfallbedingten des Dauerschadens an der Wirbelsäule

Bei der Begutachtung sind die nach der Ausheilung verbliebenen statischen Auswirkungen, Funktionsdefizite und die sich daraus ergebenden subjektiven Beschwerden zu bewerten.

Die Beurteilung auf unfallchirurgisch-orthopädischem Fachgebiet schließt die neurologischen Schäden nicht ein; diese sind zusätzlich zu berücksichtigen. Nach neurologischer Zusatzbegutachtung sollte der Hauptgutachter eine subsumierende Beurteilung vornehmen.

Eine Ausnahme besteht bei Gutachten für die private Unfallversicherung für neurologische Unfallfolgen, die sich an den Extremitäten auswirken. Diese sind nach der Gliedertaxe zu bemessen und es erfolgt bedingungsgemäß eine rechnerische Addition der Teil-Invaliditäten innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe.

Angesichts der Schwere der Verletzung und der damit verbunden Gefahren für das Rückenmark sind die Ausheilungsergebnisse der knöchernen Wirbelsäulenverletzungen sehr gut. Für die Beeinträchtigungen auf orthopädisch-unfallchirurgischem Fachgebiet ist mit einer MdE oder Invalidität von 0 % bis 20 % zu rechnen.

Nur in Ausnahmefällen, bei ausgeprägten Instabilitäten, langstreckigen Versteifungen oder nach Ausbildung eines Gibbus (starke Knickbildung der Wirbelsäule), wird die Schädigung höher einzustufen sein.

Referenzen für die Beurteilung des Dauerschadens

Für die Bewertung können die Referenzwerke der orthopädisch-unfallchirurgischen Begutachtung hinzugezogen werden. Verwiesen sei unter anderem auf Schiltenwolf/Hollo (2021), Thomann, Grosser, Schröter (2020), das Kursbuch der ärztlichen Begutachtung (Hg. Ludolph, Schürmann, Gaidzik) und – für die gesetzliche Unfallversicherung – Schönberger, Mehrtens, Valentin (2017).

Die „Sektion Begutachtung“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie publizierte in den Jahren 2021 und 2022 aktuelle Einschätzungsempfehlungen für unfallbedingte Dauerschäden an der Wirbelsäule. Diese Empfehlungen sind zwar rechtlich nicht bindend, jedoch geben sie Sachverständigen eine wissenschaftlich begründete Handreichung für die Einschätzung von MdE und Invalidität.

Berufsgenossenschaften und privaten Versicherungen bieten die Referenzwerte eine Grundlage für eine angemessene Entschädigung. Im Konfliktfall werden auch Gerichte die Empfehlungen der Fachgesellschaften berücksichtigen.

Nach der AWMF-Leitlinie Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung (AWMF-Registernummer: 094/001, Überarbeitung Januar 2019) muss der medizinische Gutachter u. a. folgende Vorgaben beachten:

• Eine sachgerechte Erstellung eines Gutachtens ist nur möglich, wenn der Gutachter über eingehende Kenntnisse in dem betroffenen Fachgebiet verfügt und jede Expertise mit der erforderlichen Sorgfalt anfertigt.
• Der Gutachter ist grundsätzlich an Beweisfragen und Weisungen gebunden, insbesondere bei Gerichtsgutachten.
• So bestimmt das Gericht bzw. der Auftraggeber [d. h. hier der Versicherer] insbesondere bei streitigem Sachverhalt, welche Tatsachen der Sachverständige der Begutachtung zugrunde legen muss.

Gerade bei der Begutachtung für die private Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung wird gegen diese grundlegenden Forderungen jedoch nicht selten verstoßen, was das Gutachten anfechtbar, im schlimmsten Fall sogar nicht verwertbar macht. Das zeigen Beispiele aus der Arbeit des Autors, dem solche Gutachten zur Stellungnahme bzw. Qualitätsprüfung vorgelegt werden.

So wird häufig der Grundsatz der Begutachtung nur im eigenen Fachgebiet nicht beachtet. Ein typisches Beispiel sind folgende Ausführungen in einem neurochirurgischen Krankentagegeld-Gutachten aus dem 3. Quartal 2021: „Zur Zeit ist der Proband auf Grund von Long-COVID-Folgen krank, arbeits- und dienstunfähig.“ mit folgender (entlarvender) Ergänzung: „Die Long-COVID-Folgen fallen nicht in meine neurochirurgische Fachkompetenz und sind noch nicht detailliert erforscht und publiziert.“

Besonders problematisch wird es für den Versicherer, wenn Gutachter fachfremde und einander widersprechende Beurteilungen abgeben. Das zeigt der Fall eines 41 Jahre alten Kfz-Technikmeisters, der seit Jahren wegen anhaltender orthopädischer Beschwerden (im Schulter- und Lumbalbereich) sowie wegen einer schweren chronischen Nierenerkrankung (mit Zustand nach Nierentransplantation, gefolgt von Transplantat-Versagen und Rezidiv der Erkrankung mit zunehmender Niereninsuffizienz) arbeitsunfähig war. Die Begutachtung erfolgte parallel durch einen Orthopäden sowie durch einen Internisten/Nephrologen.

Sowohl im Gutachten des Orthopäden als auch im Gutachten des Internisten/Nephrologen wurde angegeben, dass aus Sicht des jeweiligen Fachgebiets zu 100 % Arbeitsfähigkeit (!) ab dem Untersuchungstag vorliege. Dennoch behaupteten beide Gutachter, es bestehe weiter zu 100 % Arbeitsunfähigkeit, mit folgenden Begründungen:

• Orthopäde: „Erhebliche internistische Grunderkrankungen, Niereninsuffizienz, Erschöpfung“
• Internist/Nephrologe: „Erhebliche schmerzhafte Funktionseinschränkungen insbesondere des rechten Schultergelenks und der Wirbelsäule“

Es ist für den Versicherer nun ausgesprochen schwierig, mit solchen fachfremden, einander widersprechenden gutachtlichen Beurteilungen umzugehen; diese schaden mehr, als sie nutzen.

Problematisch kann weiter die – auch ergänzende – Erhebung der Arbeitsanamnese (als Grundlage für die Begutachtung) durch den medizinischen Sachverständigen sein: Das wird von den Versicherern zwar im Rahmen der Leistungsprüfung regelmäßig gewünscht, ist vor Gericht jedoch nicht zulässig!

So wurde vom Bundesgerichtshof (BGH; Urteil v. 12.6.1996, AZ: IV ZR 116/95, Frankfurt/M.) ausdrücklich festgestellt, dass dem zur Frage des Ausmaßes der Berufsunfähigkeit zu beauftragenden ärztlichen Gerichtssachverständigen vollständig und als für ihn „unverrückbar feststehender Sachverhalt“ eine konkrete Beschreibung des beruflichen Tätigkeitsbildes vorzugeben ist. Dabei muss bekannt sein, wie das Arbeitsumfeld des Versicherten tatsächlich beschaffen ist und welche konkreten Anforderungen es an ihn stellt.

Obwohl also klar sei, dass die Arbeitsanamnese im Prozess vom Gericht vorgegeben werde, komme es in der Praxis so gut wie immer dazu, dass der Gerichtssachverständige im Gespräch mit dem Versicherten Teiltätigkeiten abfrage und dabei meist auch neue Details geschildert bekomme, die er dann seinem Gutachten zugrunde lege, kritisiert der Fachanwalt für Versicherungsrecht Kai-Jochen Neuhaus in der Fachzeitschrift „Versicherungsrecht“ (Heft 24/2021, S. 1525-1538): Der Versicherte (der Kläger) erhalte dadurch etwa die Gelegenheit, zu dramatisieren, indem von ihm belastende Teiltätigkeiten geschildert werden, welche womöglich nicht Gegenstand der vorher erforderlichen Beweisaufnahme zum Beruf gewesen seien. Ein solches Vorgehen verletze jedoch den Grundsatz des rechtlichen Gehörs zu Ungunsten des Versicherers und führe faktisch dazu, dass unzulässigerweise streitige Gegenstände wie unstreitige oder bewiesene behandelt werden.

Gutachter sollten daher genau prüfen, ob die Angaben des Versicherten deckungsgleich mit den vorgegebenen Tätigkeiten seien und etwaige Abweichungen im Gutachten kenntlich machen sowie ausführen, ob diese für das Gutachten relevant seien, so Neuhaus. Damit könnten das Gericht sowie die Parteien (Kläger/Versicherter und beklagte Versicherung) prüfen, ob dies prozessuale Konsequenzen nach sich ziehen müsse.

Dass ein Verstoß gegen diesen Grundsatz ganz erhebliche, vom Gutachter nicht erwartete und schon gar nicht gewünschte Folgen haben kann, zeigt folgendes Beispiel:

Eine in der prä- und post-operativen Betreuung orthopädischer Patienten tätige Krankenschwester war viele Monate arbeitsunfähig wegen Einschränkung der Belastbarkeit v. a. der linken Hand nach zwei sehr komplexen Operationen des linken Daumensattelgelenks wegen Rhizarthrose.

Bei einer deswegen vom Krankentagegeld-Versicherer veranlassten Begutachtung machte sie folgende Angaben zu den beruflichen Belastungen:

• 100 % Handbeanspruchung
• 70 % schweres Heben und Tragen
• 10 % Überkopfarbeiten
• 20 % Arbeit im Knien/gebückt
• 15 % Arbeit im Sitzen
• 15 % Arbeit am PC

Nachdem im Rahmen einer vom Versicherer veranlassten Begutachtung festgestellt worden war, dass Berufsunfähigkeit (im Sinne der Krankentagegeldversicherung) vorliege, und der Versicherer deswegen die Krankentagegeld-Leistungen eingestellt hatte, klagte die Versicherte gegen diese Entscheidung. Das zuständige Landgericht beauftragte daraufhin einen medizinischen Gutachter mit der Vorgabe, dieser solle seinem Gutachten die beruflichen Belastungen „wie von Versicherter genannt“ zugrunde legen.

Der Gerichtsgutachter führte dagegen aus, „die angeführten Arbeitsbeschreibungen“ seien aus seiner Sicht (aufgrund eigener Erfahrungen als operativ tätiger Orthopäde) „widersprüchlich“. Er sei die Tätigkeiten mit der Versicherten „nochmals durchgegangen“ mit folgendem Ergebnis: Die Versicherte sei „zu jedem Zeitpunkt ihrer Tätigkeiten zu mindestens 50 Prozent allein mit administrativen Tätigkeiten befasst“ gewesen, „bei der ein kraftvoller Einsatz der linken Hand nicht notwendig“ gewesen sei.

Demzufolge liege nach seiner Beurteilung Berufsunfähigkeit nicht vor.

Nachdem der Gerichtsgutachter die genannten Vorgaben des Gerichts zur beruflichen Tätigkeit nicht berücksichtigt hat, sondern sein Gutachten ganz im Gegenteil auf neue Angaben der Versicherten (der Klägerin!) stützte, ohne das mit dem Gericht abzustimmen, kann dieses Gutachten vom beklagten Versicherer wegen Parteilichkeit abgelehnt werden.

Der Versicherer kann hier zudem prüfen:

• Hatte die Versicherte beim Krankentagegeld-Bezug bewusst gelogen?
  Das wäre ein Verstoß gegen den Grundsatz von Treu und Glauben mit entsprechenden Konsequenzen.

• War die Versicherte damals wirklich zu 100 % arbeitsunfähig, wenn sie zu mindestens 50 % administrative Tätigkeiten (ohne Belastung der Hand) ausgeübt hat? Und wurden denn die Krankentagegeld-Leistungen überhaupt zu Recht ausbezahlt?

Interessant sind in diesem Zusammenhang die Ausführungen des Berliner Kammergerichts in einem Urteil vom 12.11.2014 (AZ: 6 U 66/13):

In einem Rechtsstreit um Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung hatte die Klägerseite am Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen das Fehlen einer Fremdanamnese als weitere Begutachtungsgrundlage moniert und sich dabei auf die (damalige Fassung der) „S2k-Leitlinie zur Begutachtung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen“ berufen.

Dies rechtfertigt jedoch nicht die Feststellung, das Gutachten sei mangelhaft, so das Kammergericht: Zum einen konnte dem Wortlaut der (damaligen) Leitlinie nicht entnommen werden, dass ein Gutachten, das keine Fremdanamnese berücksichtigt, nicht richtliniengerecht ist. Zum anderen würde diese Leitlinie ohnehin durch das dann zu beachtende Prozessrecht überlagert. Denn im Zivilprozess ist es wegen des dort geltenden Beibringungsgrundsatzes grundsätzlich Aufgabe der Parteien, substantiiert den aus ihrer Sicht entscheidungsrelevanten Sachverhalt vorzutragen.

Keinesfalls steht es dem Sachverständigen jedoch frei, von sich aus einem weiteren, möglicherweise streitrelevanten Sachverhalt zu ermitteln, indem er zur Erstellung einer Fremdanamnese bei einer Prozesspartei oder am Rechtsstreit nicht beteiligten Personen weitere Tatsachen erfragt, erklärten die Berliner Richter.

Dr. Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner

Fragwürdige Diagnosen aus dem Bereich der Alternativmedizin können bei der Begutachtung für die private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU-Versicherung) problematisch sein, wenn unklar ist, was für ein Krankheitsbild vorliegt (bzw. ob überhaupt eine Krankheit besteht) und wie dieses die berufliche Leistungsfähigkeit beeinflusst.

Häufig handelt es sich dabei um sog. umweltassoziierte Krankheitsbilder, die ein vielfältiges, zugleich aber immer wieder in ähnlicher Form vorgebrachtes Beschwerdebild mit vorzeitiger Erschöpfbarkeit und chronische Müdigkeit aufweisen. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Schwindel, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, allgemeine Schwäche usw. werden fast stets angeführt (Hausotter / Neuhaus: Die Begutachtung für die private Berufsunfähigkeitsversicherung. Karlsruhe 2019).

Schwermetallvergiftung bzw. -belastung

Typisch ist etwa die Diagnose einer angeblichen Schwermetallvergiftung bzw. – noch weniger präzise – einer „Schwermetallbelastung“. Die einer solchen Diagnose meist zu Grunde liegende Urinuntersuchung auf Schwermetalle nach Einnahme eines Chelatbildners hat jedoch keine beweisende diagnostische Aussagekraft, zumal der Test nicht standardisiert ist und den gemessenen angeblich erhöhten Schwermetallkonzentrationen im Rahmen dieses Tests nur kleine Schwermetallmengen entsprechen.

So führten Greiner und Drexler im Deutschen Ärzteblatt (2017) aus, dass die Urinuntersuchung auf Schwermetalle nach Verabreichung eines Chelatbildners keine wesentlichen zusätzlichen Erkenntnisse zur Schwermetall-Belastung erlaubt. Gerade auch in Abwägung der potenziellen Nebenwirkungen eines Chelatbildners ist ein solcher Einsatz zur Diagnostik nicht gerechtfertigt ist. Zudem existieren keine allgemein anerkannten Referenzwerte, sodass die Relevanz von Metallkonzentrationen nach einer solchen Mobilisation kaum beurteilbar ist.

Aus gutachtlicher Sicht ist zudem zu beachten, dass die Diagnose einer echten, klinisch relevanten Schwermetallvergiftung in Deutschland sehr selten ist.

Zur Diagnosesicherung gehören v. a.

• eine nachweisbare Exposition gegen Schwermetalle
• ein eindeutiges klinisches Krankheitsbild
• entsprechende Befunde apparativer Diagnostik
• valide (!) Laborbefunde

Multiple Chemical Sensitivity (MCS)

Bei der Multiple Chemical Sensitivity (MCS), der Überempfindlichkeit gegen zahlreiche Chemikalien in der Umwelt, handelt es sich um eine Diagnose, die sich nicht durch anerkannte Untersuchungen oder bestimmte pathologische Befunde bestätige lässt. Die Betroffenen sind häufig weiblich, gut ausgebildet und arbeiten in Berufen mit relativ geringen (!) Schadstoffbelastungen; auch haben sie eher niedrigere (!) Schadstoffwerte im Blut. Nach den in umweltmedizinischen Ambulanzen gemachten Erfahrungen tritt MCS im engeren Sinn nur sehr selten (wenn überhaupt) in Erscheinung.

Die aufwändige deutsche „MCS-Verbundstudie“ (2008) lässt es als gesichert erscheinen, dass es weder eine abgrenzbare Symptomatik der MCS noch nachvollziehbare ätiologische Zusammenhänge gibt, wie Röttgers 2018 in der Zeitschrift „Versicherungsmedizin“ darlegte.

Es gibt daher, so Röttgers, bei der Multiple Chemical Sensitivity

• keinen abgrenzbaren Symptomenkomplex
• keine statistischen Zusammenhänge zwischen den angeschuldigten Schadstoffen und den subjektiven Beschwerden
• keine nachweislich erhöhten Schadstoffbelastungen
• keine besondere Disposition von MCS-Patienten gegenüber alltäglichen Belastungen

Welche gutachtlichen und juristischen Probleme eine angebliche Multiple Chemical Sensitivity verursachen kann, zeigt folgender Fall, über den die Fachzeitschrift „Versicherungsrecht“ (2019) berichtete:

Dabei ging es um die Frage, ob der Kläger, ein Sachbearbeiter im Innendienst einer Versicherung, wegen einer krankhaften Überempfindlichkeit gegenüber diversen, insbesondere in der Büroluft vorhandenen Chemikalien berufsunfähig war. Dieser hatte angegeben, beim Einatmen von Chemikalien, etwa aus Ausdünstungen von Teppichklebern oder von Drucker-Tonerstaub, unter Beschwerden zu leiden wie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Kopf- und Gelenkschmerzen, Hautirritationen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.

Das zunächst zuständige Landgericht (LG) hatte der Klage stattgegeben, da der von ihm beauftragte umweltmedizinische Sachverständige ausgeführt hatte, der Kläger sei aktuell nicht imstande, seinen Beruf im Versicherungsinnendienst auszuüben. Er war auf Grundlage seiner Anamnese davon ausgegangen, dass die vom Kläger geschilderten Beschwerden wie Einschränkungen der Konzentrationsfähigkeit, Müdigkeit, Durchfälle etc. tatsächlich bestünden und dass ursächlich hierfür – auch wenn dies organisch (etwa mittels Allergietestung) nicht nachweisbar sei – eine krankheitswerte Reaktion des Klägers auf in der Umwelt vorhandene chemische Stoffe sei. Unter diesen Umständen sei ihm ein regelhaftes Arbeiten nicht mehr möglich.

Dagegen hatte das anschließend angerufene Oberlandesgericht (OLG) die Klage insgesamt mit der Begründung abgewiesen, dass – entgegen der Auffassung des LG – die Feststellungen des umweltmedizinischen Sachverständigen die Annahme einer Berufsunfähigkeit nicht rechtfertigten. Der Sachverständige sei vielmehr so zu verstehen, dass der Kläger meine, krank zu sein, bzw. erwarte, krank zu werden, und er wegen der Furcht vor den Auswirkungen von Chemikalien in den Büroräumen diese meide. Somit sei nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit festgestellt, dass der Kläger an einer Erkrankung leide, so das OLG.

Dies hielt jedoch einer Prüfung durch den Bundesgerichtshof (BGH) nicht stand: Dadurch, dass das OLG als Berufungsgericht den umweltmedizinischen Sachverständigen nicht erneut angehört hatte, obwohl es dessen Ausführungen anders gewürdigt hatte als das LG, hat es den Anspruch des Klägers auf Gewährung rechtlichen Gehörs in entscheidungserheblicher Weise verletzt, rügte der BGH mit Beschluss vom 6.3.2019 (AZ: IV ZR 128/18):

Zwar steht es grundsätzlich im pflichtgemäßen Ermessen des Berufungsgerichts, ob und inwieweit eine im ersten Rechtszug durchgeführte Beweisaufnahme zu wiederholen ist. Allerdings bedarf es dann einer erneuten Anhörung des Sachverständigen durch das Berufungsgericht, wenn es dessen Ausführungen abweichend von der Vorinstanz würdigen will, insbesondere ein anderes Verständnis der Ausführungen des Sachverständigen zugrunde legen und damit andere Schlüsse ziehen will als der Erstrichter. Diese „Gehörsverletzung“ ist entscheidungserheblich, so der BGH. Es könne nicht ausgeschlossen werden, dass das Berufungsgericht anders entschieden hätte, wenn es den umweltmedizinischen Sachverständigen selbst zu den Ergebnissen seiner Begutachtung angehört hätte.

Tatsächlich finden sich fragwürdige umweltmedizinische Konzepte gelegentlich sogar auf renommierten medizinischen Fachtagungen, so etwa auf dem Internistenkongress 2019 das Symposium „Multimorbidität – Herausforderungen an eine individualisierte Medizin“, ausgerichtet von der Europäischen Akademie für Umweltmedizin e.V. Propagiert wurde dort die „Klinische Umweltmedizin als Vorreiter einer individualisierten Medizin“, wobei nicht nur die Multiple Chemical Sensitivity und das chronische Erschöpfungssyndrom (CFS), sondern auch die Fibromyalgie als eine Folge genetisch bedingter Entgiftungsstörungen interpretiert wurden. Da verwundert es allerdings nicht, dass von den Referenten beklagt wurde, dass die Klinische Umweltmedizin an den Universitäten nicht gelehrt und im „Begutachtungswesen“ als „schulmedizinisch nicht anerkannt“ eingestuft werde.

Gutachten, welche sich an diesem Konzept der Klinische Umweltmedizin orientieren, sind aber mit großer Vorsicht zu interpretieren: Grundsätzlich gilt, dass Gutachter an die medizinisch-wissenschaftlichen Standards gebunden sind, wie in der S2k-Leitlinie „Allgemeine Grundlagen der medizinischen Begutachtung“ (AWMF-Registernummer: 094/001) ausdrücklich gefordert wird.

Dr. Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner

Eine septische Arthritis des Schulter- bzw. des Hüftgelenks muss möglichst schnell diagnostiziert und therapiert werden, erklärte Prof. Dr. Ralph Gaulke, Leiter der Sektion Obere Extremität, Fuß- und Rheumachirurgie an der Unfallchirurgischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, auf dem 18. Rheumatologie-Update-Seminar am 17. und 18. März 2023 in Mainz.

Im Gegensatz zum Kniegelenk und den Fingergelenken liegen Schulter- und Hüftgelenk sehr tief im Körper, sodass die klinische Diagnose einer Infektion nur schwer zu stellen ist. Die typische Rötung, Überwärmung und Schwellung fehlen an diesen Lokalisationen zumeist.

Umso wichtiger ist es, dass konsequent bei Verdacht auf eine Infektion und im Ultraschall nachgewiesenem Erguss eine Punktion erfolgt, um einen Infekt auszuschließen. Darüber hinaus sollten als Laborparameter das CRP, die Blutsenkungsgeschwindigkeit sowie das Procalcitonin bestimmt werden, um eine ausreichende diagnostische Sicherheit zu erzielen. Normalbefunde schließen eine Infektion jedoch nicht aus!

Weiter kann bei serösem Punktat ein Leukozytenesterase-Test sehr schnell die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen. Dies ist wichtig, da der Infekt einer sofortigen operativen Behandlung bedarf, um die Gelenkschäden gering zu halten, so Gaulke. Die Dringlichkeit begründe sich darüber hinaus insbesondere bei Rheumatikern durch die Gefahr einer Sepsis aufgrund der Immunsuppression bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen.

Akute Bauchschmerzen bei alten, multimorbiden Patienten mit kardialer Vorerkrankung und vaskulären Risikofaktoren müssen grundsätzlich an das Vorliegen einer akuten mesenterialen Ischämie denken lassen und aufgrund der geringen Ischämietoleranz des Darmes schnellstmöglich einer Abklärung mittels CT-Angiographie zugeführt werden, erklärte Priv.-Doz. Farzin Adili von der Klinik für Gefäßmedizin – Gefäß- und Endovascularchirurgie am Klinikum Darmstadt auf dem 15. DGAV-Chirurgie-Update-Seminar am 24. und 25. März 2023 in Berlin.

Da durch die CT-Diagnostik gleichsam viele andere Differenzialdiagnosen verifiziert bzw. ausgeschlossen werden können, stellt diese Form der Bildgebung, trotz potenzieller Kontrastmittel-assoziierter Nebenwirkungen, die schnellste und sicherste diagnostische Methode dar und sollte daher niederschwellig indiziert werden.

Als frühester sensitiver, jedoch unspezifischer Biomarker wird das D-Dimer angesehen. Ein Patient mit normaler D-Dimer-Konzentration im Serum hat mit hoher Wahrscheinlichkeit keine mesenteriale Ischämie.

Bei gesicherter akuter mesenterialer Ischämie und Vorliegen einer Peritonitis ist eine chirurgische Exploration der Bauchhöhle und Beurteilung des Darmes unverzüglich durchzuführen. Dabei sollte möglichst auch interdisziplinär die Festlegung des weiteren Vorgehens erfolgen.

Als Grundprinzip der therapeutischen Strategie gilt Revaskularisation vor Resektion. Bei ausgedehnter Darmgangrän kann die frühzeitige Resektion im Sinne einer Damage Control Surgery hilfreich sein und das Auftreten von Sepsis und Multiorganversagen verhindern. Im Vordergrund des Vorgehens stehen das steht das Patientenüberleben und die Präservation von so viel Darm wie möglich.

Die Behandlung sollte möglichst in einem Hybrid-Operationssaal erfolgen. Ungeachtet dessen muss die Notfallversorgung für Patienten mit einer akuten mesenterialen Ischämie auch in der Breite gewährleistet sein. Dies setzt jedoch zumindest das Vorhandensein von Gefäßchirurgie und Viszeralchirurgie oder eine enge Abstimmung zwischen Interventioneller Radiologie und Viszeralchirurgie vor Ort voraus.

Da die akute mesenteriale Ischämie häufig auch in Grund- und Regelversorgungshäusern diagnostiziert bzw. zufällig entdeckt wird, empfiehlt es sich, vorab klare Versorgungsgrundsätze und belastbare Übernahmeverfahren zwischen den Häusern festzulegen.

Die Frage, ob der Begriff „Failed Back Surgery Syndrome“ korrekt ist, stellte Priv.-Doz. Simon Bayerl, Oberarzt an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, auf dem 11. Neurochirurgie-Update-Seminar am 3. und 4. März 2023 in Mainz zur Diskussion.

Das Schmerzsyndrom von Patienten mit Rücken- und Beinschmerzen, welches nach einer Wirbelsäulenoperation persistiert oder entstanden ist, wird als „Failed Back Surgery Syndrome“ oder auch Postlaminektomiesyndrom / Postnukleotomiesyndrom bezeichnet.

Bei dieser Nomenklatur wird jedoch weder differenziert, welche Pathologie noch welche Qualität die Schmerzen haben, kritisierte Bayerl. Der Begriff definiere auch nicht, ob die Schmerzen durch die Operation verstärkt/verursacht worden seien oder ob die Schmerzen einfach nur durch die Operation nicht haben verbessert werden können.

Durch die Nomenklatur „Failed Back Surgery Syndrom“ werde zudem suggeriert, dass die Operateure für die Schmerzen verantwortlich seien oder auch, dass die Patienten bei ihrer Operation gescheitert seien. Diese Stigmatisierung sei sicherlich kritisch zu sehen.

Auf der anderen Seite werde gerade für Neuromodulationsverfahren ein „Failed Back Surgery Syndrome“ als für die Kostenübernahme durch Kostenträger relevante Diagnose angesehen und in Leitlinien betrachtet. Auch hierdurch komme es jedoch zu einer Stigmatisierung, so Bayerl, da sicher nicht nur bereits operierte Patienten mit Wirbelsäulenerkrankungen von einem Neuromodulationsverfahren profitieren können.

Es erfolgten bereits unterschiedliche Vorschläge zur Verbesserung der Nomenklatur. In einer Expertenauswahl von Schmerztherapeuten und Neurochirurgen wurde 2021 als Terminus das „Persistent Spinal Pain Syndrome“ vorgeschlagen, wobei dieses – ähnlich wie beim CRPS – auch in Typ 1 (ohne Operation) und Typ 2 (nach Operation) eingeteilt wird. Diese neue Terminologie erscheint deutlich neutraler und angemessener und wird auch durch unterschiedliche Fachgesellschaften und Journals bereits unterstützt, berichtete Bayerl.

Christelis, N. et al. (2021). Persistent spinal pain syndrome: A proposal for failed back surgery syndrome and ICD-11. Pain Med., 22, 807–818.

Über organische, psychosomatische und sozialmedizinische Aspekte des Long-/Post-COVID-Syndroms berichteten Prof. Dr. Christiane Waller (Nürnberg), Prof. Dr. Peter Berlit (Essen) und Prof. Dr. Andreas Rembert Koczulla (Schönau am Königsee), alle drei Ko-Autoren der S1-Leitlinie Long/ Post-COVID (https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/020-027), in einem Symposium zu Thema „Post-COVID-Erkrankung und ihre Facetten“ auf dem 129. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) am 22. April 2023 in Wiesbaden. 

„Die Post-COVID-Symptomatik, auch aus der ersten Welle, rollt auf uns zu“ erklärte Waller – ein Aspekt, der gerade auch aus gutachtlicher Sicht besonders relevant ist. Zu beachten sei bei der häufigen Fatigue-Symptomatik, dass diese drei Dimensionen habe: körperlich, kognitiv und emotional. Ein besonderes Problem stelle die Post-Exertional Malaise (PEM; Belastungsintoleranz) dar, die zu langen Arbeitsunfähigkeitszeiten führen könne. Allerdings sei eine Besserung nach Wochen und Monaten möglich.

Auch Berlit wies darauf hin, dass Praxen und Kliniken von Patienten mit Long-/Post-COVID-Syndrom überlaufen werden. Es gebe Hinweise darauf, dass häufig eine somatoforme Störung vorliege. Zur Prognose verwies er auf eine aktuelle Studie aus Schweden: Danach waren 84 % der Patienten, die 4 Monaten nach akuter COVID-19 arbeitsunfähig gewesen waren, auch nach zwei Jahren noch arbeitsunfähig!

Die Notwendigkeit einer lungenfachärztlichen Abklärung bei weiter bestehenden Atembeschwerden nach COVID-19 erläuterte Koczulla. Gründe dafür könnten etwa eine unspezifische Hyperreagibilität der Atemwege, eine Schwäche der Atemmuskulatur oder auch eine Schlaf-Apnoe sein. Bei Belastungsdyspnoe mit normalen Befunden in der Lungenfunktionsdiagnostik handele es sich häufig um ein Hyperventilationssyndrom.

Es ist bekannt, dass nach einer Corona-Infektion muskuloskelettale Schmerzen fortbestehen können, berichtete Kai-Uwe Kern vom Institut für Schmerzmedizin/Schmerzpraxis in Wiesbaden auf dem 14. Orthopädie-Unfallchirurgie-Update-Seminar am 24. und 25. Februar 2023 in Berlin.

Eine systematische Übersicht und eine Metaanalyse vorhandener Veröffentlichungen dazu wurden von Fernández-de-Las-Peñas et al. (Pain 2022, 7, 1220–1231) durchgeführt: Aus 12.113 Veröffentlichungen wurden 33 Studien mit besonders hoher Qualität ausgewählt. In diesen wurde über 14.639 hospitalisierten und 11.070 nicht-hospitalisierten Long-Covid-Patienten berichtet.

Die Analyse betrachtete muskuloskelettale Schmerzen bei Erkrankungsbeginn, bei Krankenhauszuweisung und an Tag 30, Tag 60, Tag 90 sowie an Tag 180 bzw. darüber. Die Häufigkeiten von Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen zu diesen Zeitpunkten wurden erfasst und getrennt nach hospitalisierten und nichthospitalisierten COVID-Patienten unterschieden.

Muskelschmerzen traten zwischen 5,65 % und 18,15 % auf, Gelenkschmerzen mit einer Häufigkeit zwischen 4,6 % und 12,1 %. Die Betrachtung des zeitlichen Ablaufes auftretender Muskelschmerzen ergab nach initial sehr häufigen Schmerzen in dieser Gruppe einen deutlichen Abfall der Prävalenz bis Tag 30. Nach Tag 30 aber kam es zu einer erneuten Zunahme der Häufigkeit bis Tag 90 und dann im weiteren Verlauf zu einem erneuten Abfall bis Tag 180, dann ungefähr erneut auf das Niveau von Tag 30.

Fasst man die Ergebnisse von hospitalisierten und nichthospitalisierten COVID-Patienten zusammen, so ergibt sich etwa eine Häufigkeit von 10 % muskuloskelettaler Long-COVID-Schmerzen innerhalb des ersten Jahres nach der Infektion. An Tag 90 waren die ehemals hospitalisierten Patienten häufiger betroffen als die nicht-hospitalisierte Gruppe, wahrscheinlich aufgrund der Schwere der Erkrankung.

Der bemerkenswerte zeitliche Ablauf zwischen Tag 30 und Tag 90 (Zunahme der Häufigkeit von Muskelschmerzen) stellte die Autoren vor eine schwierige Interpretation. Ihre Hypothese lautet, dass anhaltende proinflammatorische Prozesse nach Infektion über längere Zeit eine verzögerte zentrale Sensibilisierung mit Zunahme der Muskelschmerzen begründen könnte. Da diese Prozesse einige Zeit brauchen, sei eine Schmerzzunahme im ersten Vierteljahr möglicherweise hierdurch begründet, danach beruhigte sich das Geschehen zu Tag 180.

Die sorgfältig durchgeführte Arbeit zeigt nicht nur die Häufigkeit von Long-COVID-Muskelschmerzen bei 10 % der Betroffenen über einen langen Zeitraum, sie ist auch besonders interessant, weil eine Zunahme der Betroffenen nach initial deutlicher Besserung zu Tag 30 vorher so noch nicht dokumentiert wurde, kommentierte Kern diese Ergebnisse.

Das Long-COVID-Syndrom kann ein breites Spektrum neurologischer, aber auch psychischer Beschwerden umfassen, berichtete Claas Lahmann, Ärztlicher Direktor des Departments für Psychische Erkrankungen,Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg, auf dem 15. Neurologie-Update-Seminar am 24. und 25. März 2023 in Berlin.

Eine besondere Rolle spielt hier die Fatigue, die bei circa 30 % der betroffenen Long-COVID-Patienten auftritt und mehr als zwölf Monate persistieren kann. Das Andauern der Symptome und die langsame Genesung erzeugen großen psychischen und psychosozialen Disstress und tragen zu einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität der Betroffenen bei. Aktuelle Studien liefern hier konkrete neuropsychiatrische Modelle, die allerdings zu großen Teilen noch Hypothesencharakter haben.

Inzwischen gibt es überzeugende Belege dafür, dass verhaltenstherapeutische Interventionen die adaptive Immunität steigern und Entzündungen verringern können und somit die Immunantwort auf SARS-CoV-2 verbessern könnten. Insbesondere kognitive Verhaltenstherapie, Mind-Body-Ansätze (Achtsamkeit, Thai Chi, Yoga) und prosoziale Interventionen haben sich als vielversprechende Modulatoren der virusbedingten Immunität erwiesen, wenngleich die Auswirkungen speziell bei SARS-CoV-2 Infektionen bzw. Long- COVID noch nicht ausreichend untersucht sind.

Zur konkreten Wirksamkeit psychosomatischer Therapieansätze beim Long-COVID-Syndrom liegen zwar noch keine abschließenden Studien vor, so Lahmann. In jedem Fall sollte die Behandlung von Long-COVID-Beschwerden aber auch Elemente der psychosomatischen Grundversorgung beinhalten.