Seminar des IVM am 17.4. 2024 in Frankfurt

Feststellung und Bemessung der Invalidität in der privaten Unfallversicherung waren die Themen eines Seminars der IVM am 17. April 2024 in Frankfurt/Main, geleitet von Prof. Dr. Klaus-Dieter Thomann.

Die private Unfallversicherung (PUV) ergänzt die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) und steht dieser an Bedeutung kaum nach. 2019 bestanden in Deutschland 71,9 Millionen private Unfallversicherungsverträge; damit haben etwa 40% aller Haushalte eine private Unfallversicherung abgeschlossen. Nach Angaben der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin) wurden im gleichen Jahr 3,5 Mrd. € an Entschädigung an die privaten Unfallversicherten ausgeschüttet.

Die hohen Entschädigungen weisen auf die Bedeutung der Invaliditätsbemessung hin. Eine gerechte Entschädigung ist nur möglich, wenn sich Sachverständige und Versicherungen auf wissenschaftlich abgesicherte und von den medizinischen Fachgeschäften autorisierte Invaliditätstabellen stützen können. In den letzten zwei Jahren hat sich eine rege Diskussion über die Bemessungsempfehlungen entwickelt.

Nachdem die „Sektion Begutachtung“ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie“ Anfang April dieses Jahres die aktualisierten Bemessungsempfehlungen in der privaten Unfallversicherung in der Zeitschrift „Die Orthopädie“ (2024, 53, S. 348-360) veröffentlicht hatte, erläuterte der Vorsitzende der Sektion Begutachtung, Prof. Dr. Klaus Dresing, die Bemessungskriterien.

Er betonte, dass die aktuellen Bemessungsempfehlungen ein Ergebnis einer intensiven Diskussion waren. Hierbei wurden auch die Vorschläge einer Arbeitsgruppe um Klemm (aus den Jahren 2022 und 2023) berücksichtigt: Diese wurden geprüft und einzelne Werte wurden übernommen.

Weiter verwies Dresing auf die Bedeutung möglicher Zuschläge bei Endoprothesen, von Schonungszeichen wie ausgeprägter Muskelminderung, von Längen- und Achsabweichung sowie von Thrombosefolgen. Dabei betonte er, dass die Zusatzkriterien nur anteilig in die Gesamtbemessung einfließen dürften. Dies entspreche auch dem internationalen Vorgehen, zum Beispiel der amerikanischen Ärztevereinigung in deren „AMA Guides to the Evaluation of Permanent Impairment“.

Die Richterin des 6. Zivilsenat am Oberlandesgericht (OLG) in Hamm, Dr. Marie-Therese Ebmeier, erläuterte die rechtlichen Grundlagen und die Besonderheiten der privaten Unfallversicherung aus rechtlicher Sicht. Sie grenzte hierbei die Gesamtinvalidität von der Vorinvalidität und der Mitwirkung ab und äußerte sich zur Berechnung des Invaliditätsgrades innerhalb und außerhalb der Gliedertaxe.

Weiter ging Ebmeier auf die Frage ein, welche Qualitätskriterien medizinische Gutachten aus richterlicher Sicht erfüllen müssen. So muss der vom Gericht bestellte Sachverständige das Gutachten in eigener Verantwortung erstellen. Zwar darf er wichtige Abschnitte der gutachterlichen Untersuchung an Gehilfen übertragen; die wissenschaftliche Auswertung der Ergebnisse muss aber durch den Sachverständigen selbst sichergestellt sein.

Der Gutachter hat den Sachverhalt vollständig zu erfassen, sollte sich aber auf die Beantwortung der vom Gericht gestellten Fragen beschränken. Auch ist er angehalten, die Begutachtungsleitlinien der AWMF berücksichtigen, da diese systematisch entwickelte Handlungsempfehlungen für den Gutachter darstellen. Schließlich sollte er seine Ergebnisse unter Darlegung der Beurteilungsgrundlagen auch für medizinische Laien (wie Richter und die Prozessparteien) nachvollziehbar und verständlich erläutern.

Der Orthopäde und Unfallchirurg Dr. Robert Hartel vom IVM in Frankfurt berichtete über die Bedeutung des Lebensalters für die Einschätzung in der privaten Unfallversicherung. Die Kurzfassung seines Referats können Sie als Originalarbeit in diesem Newsletter nachlesen.

Abschließend erläuterten der Leitende Gesellschaftsarzt Dr. Jens Rickmann und der Leiter der Abteilung private Unfallversicherung Bernhard Schwieder bei der Alte Leipziger Lebensversicherung in Oberursel die Schadenregulierung aus Sicht eines privaten Unfallversicherers.

Beide betonten, dass es um eine gerechte Entschädigung der Ansprüche der Versicherten gehe, denn „versicherungsfreundliche“ Gutachten helfen niemandem und stellen ein Reputationsrisiko dar. Sie wiesen darauf hin, dass es Aufgabe der Gutachter sei, dass Verletzungsbild plausibel zu beschreiben und die Bewertung der Invalidität unter Berücksichtigung der aktuellen und offiziellen Bemessungsempfehlungen der jeweiligen wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorzunehmen.

Als weitaus häufigsten Grund, einen fachärztlichen Gutachter einzuschalten, nannte Schwieder die Feststellung des unfallbedingten Invaliditätsgrades. Obwohl grundsätzlich der Versicherungsnehmer seinen Anspruch begründen müsse, sei es in der Praxis üblich, dass der Versicherer diese komplexe Aufgabe übernehme und auf seine Kosten ein Gutachten in Auftrag gebe.

Bei Tagegeld und Übergangsleistung werde ein Gutachten benötigt, wenn die Angaben der Behandler zu Dauer und / oder Grad einer vorübergehenden Beeinträchtigung nicht ausreichend seien oder nicht nachvollziehbar erscheinen. Zusammenhangsgutachten werden benötigt, wenn ein Zusammenhang zwischen dem gemeldeten Unfall und einer Gesundheitsstörung zweifelhaft sei. Denn „der Gutachter sieht und hört mehr als der Versicherer“, erklärte Schwieder.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Thomann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Sozialmedizin

Dr. Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner