Die Bewertung von bleibenden Funktionsstörungen nach Verletzungen gehört zur Kerntätigkeit eines jeden Unfallchirurgen und Orthopäden. Aus der Kenntnis der Verletzung und der sorgfältigen Beschreibung der Funktionsstörungen leitet der Gutachter einen Vorschlag für die Höhe der Invalidität in der privaten Unfallversicherung und die Höhe der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in der gesetzlichen Unfallversicherung ab. Die Empfehlungen orientieren sich an Tabellen die eine lange historische Tradition haben.

Die private Unfallversicherung – Vorläufer der gesetzlichen Unfallversicherung

Die Ausbreitung des Versicherungswesens war mit der rasch fortschreitenden Industrialisierung und den Gefahren der Produktion im 19. Jahrhundert verbunden. Die Einführung der Eisenbahnen gab dieser Entwicklung eine neue Dynamik. Zur Absicherung der mit dem Eisenbahnverkehr verbundenen Gefahren und den Folgen anderer unerwarteter Ereignisse mit hohem Schadenspotential wurden Haftpflichtversicherungen gegründet.

In diesem Umfeld entstanden „als Nebenprodukt“ die ersten privaten Unfallversicherungen. Im Jahre 1853 gründeten die Versicherungsgesellschaften „Viktoria“ und „Thuringia“ je eine „Allgemeine Eisenbahnversicherungsgesellschaft“. Um die mit dem Haftpflichtrecht verbundenen finanziellen Risiken zu minimieren, schlossen viele Unternehmer kollektive Unfallversicherungen für ihre Mitarbeiter ab. Damit übertrugen sie die Risiken auf die Versicherungen.

Die „Gliedertaxe“ wird zum Maßstab für die Invalidität in der privaten Unfallversicherung

Die Versicherungsbedingungen der frühen privaten Unfallversicherungen unterschieden sich von Gesellschaft zu Gesellschaft erheblich. So versicherte die „Rhenania“ (Köln) 1873 Personen für „den Fall des Todes“ und oder „den Fall der lebenslänglichen gänzlichen oder teilweisen Erwerbsunfähigkeit (Invalidität)“.

Die volle Versicherungssumme wurde bei dem Tod des Versicherten fällig. Bei „Unfällen, welche völlige Erwerbsunfähigkeit für die ganze Lebensdauer des Betroffenen zur Folge“ hatten, wurde eine lebenslange Rente gewährt. Die volle Invalidität wurde angenommen bei „Verlust beider Hände oder beider Füße, oder je eines von zweien dieser Glieder, völlige Erblindung beider Augen, vollständiger und unheilbare Lähmung“. Bei „Halbinvalidität“ – „Verlust eines Auges, einer Hand oder eines Fußes“ wurden „50% der vollen Rente“ gezahlt. Die weitere prozentuale Invalidität wurde wie folgt entschädigt:

„Ist die Erwerbsfähigkeit durch die Verletzung zwar dauernd für das ganze Leben, jedoch in noch geringerem Maße als vorstehend angegeben geschädigt, so wird nur eine im Verhältnis der verminderten Erwerbsfähigkeit zu reduzierende Rente gewährt.“

In den folgenden Jahren weiteten die Versicherungsgesellschaften ihre Leistungen aus und führten Gliedertaxen ein, die eine differenziertere Einschätzung der Unfallfolgen und der auszuzahlenden Leistungen ermöglichten. Als frühes Beispiel sei die Gliedertaxe der Kölnischen Versicherungs-Gesellschaft angeführt.

Bis 1899 hatten alle privaten Unfallversicherungen Gliedertaxen in ihre Policen aufgenommen.

1884: Die gesetzliche Unfallversicherung verdrängt die private Unfallversicherung

Das Geschäft der privaten Unfall- und Haftpflichtversicherungen entwickelte sich nach 1871 sehr vorteilhaft. Der Wunsch, die Arbeiterschaft durch sozialpolitische Entscheidungen zu befrieden, war ein wesentliches Motiv zur Einführung der gesetzlichen Unfallversicherung.

Für die erst seit kurzer Zeit tätigen privaten Unfallversicherungen stellte die Vorbereitung der Einführung der gesetzlichen Unfallversicherung das bisherige Geschäftsmodell in Frage. Das geplante Monopol des Staates machte die private Unfallversicherung scheinbar überflüssig. Mehrere private Versicherungsunternehmen sahen sich nach Einfügung der gesetzlichen Unfallversicherung gezwungen, den Geschäftsbetrieb einzustellen. Die Prämieneinnahmen der privaten Unfallversicherungen schrumpfen direkt nach der Einführung der gesetzlichen Unfallversicherung um mehr als 50%. Sie sanken von 11 Millionen Mark im Jahr auf 4,5 Millionen Mark.

Ein Teil der entlassenen Mitarbeiter der privaten Unfallversicherungen wurde von den gesetzlichen Unfallversicherungen übernommen. Sie brachten ihre Erfahrung in die neu gegründeten Berufsgenossenschaften ein.

Die gesetzliche Unfallversicherung übernimmt die Invaliditätstabellen der privaten Unfallversicherung

Der Arzt Ferdinand Bähr, der die Modalitäten der Entschädigung zwischen den privaten und gesetzlichen Unfallversicherungen 1899 verglich, wies nach, dass die anfänglichen Vorgaben für die Entschädigungen von Unfallverletzungen der Berufsgenossenschaften von der Praxis der privaten Unfallversicherung geprägt waren:

„Begreiflicherweise hat die durch Gesetz eingeführte Unfallversicherung von der privaten profitiert, sie hat sich dieselben schon deshalb angeeignet, weil Beamte der letzteren bei der ersteren thätig wurden, und es lässt sich leicht erkennen, wie die Grundsätze der Entschädigung aus der Privatunfallversicherung bezogen wurden.“

Diese Argumentation ist plausibel; auch Ludwig Becker, Verfasser des ersten Handbuchs der Begutachtung äußerte sich in gleicher Weise. Der Autor verglich die Tabellen der der Kölnischen Versicherung mit denen der „Konferenz von Ärzten der Eisenbahn-Werkstätten“ (um 1888) der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Entschädigungstabellen der gesetzlich versicherten Eisenbahnarbeiter orientierten sich an den Vorgaben der privaten Unfallversicherung. Ausgewiesen wurde der „Grad der Einbußen der Arbeitsfähigkeit“.

Die Metamorphose der Gliedertaxe: Aus „Invalidität“ wird „Erwerbsminderung“ und Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)

Die Gliedertaxen der privaten Unfallversicherungen unterschieden sich nur graduell von den Werten der gesetzlichen Unfallversicherung. Becker konstatierte: „Die meisten Versicherungs-Gesellschaften und Berufsgenossenschaften richten sich nach diesen oder ähnlichen Sätzen.“ Wesentliche Bezugspunkte beider Versicherungen blieben gleich. Die aus der privaten Unfallversicherung kommende Gliedertaxe wurde zum festen Bestandteil der gesetzlichen Unfallversicherung.

Zuvor musste ein Weg gefunden werden, die Höhe der Entschädigungen nach der Gliedertaxe, welche die Unternehmerhaftpflicht ablöste, zu begründen. Dabei galt es, in der Terminologie des Haftpflichtrechts zu bleiben. Der Verlust der körperlichen Integrität (Invalidität) wurde in die „Erwerbsminderung“ (EM) bzw. die „Minderung der Erwerbsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt“ (MdE) umdefiniert. Die Werte der Gliedertaxe für den Verlust eines Armes oder eines Beines finden ihre Entsprechungen in der Höhe der MdE.

Nach der Einführung des Unfallversicherungsgesetzes überließ der Reichstag den Berufsgenossenschaften und dem Reichsversicherungsamt (RVA) die Definition der Minderung der Erwerbsfähigkeit. Maßgeblich wurde die Entscheidung des RVA vom 26.11.1887:

„Bei der Beurtheilung der Erwerbsfähigkeit eines Verletzten im Allgemeinen darf nicht lediglich das bisherige Arbeitsfeld des zu Entschädigenden und der Verdienst, welche er nach der Verletzung noch hat, in Rücksicht gezogen werden. Vielmehr ist einerseits der körperliche und geistige Zustand in Verbindung mit der Vorbildung desselben zu berücksichtigen und andererseits zu erwägen, welche „Fähigkeit“ ihm zuzumessen sei, auf dem Gebiete des wirthschaftlichen Lebens sich einen „Erwerb“ zu verschaffen („Erwerbsfähigkeit“). Es soll ihm nach dem Gesetze derjenige wirthschaftliche Schaden, welcher ihm durch die Verletzung zugeführt worden ist, ersetzt werden, und dieser Schaden besteht in der Einschränkung der Benutzung der dem Verletzten nach seinen gesammten Kenntnissen und körperlichen Fähigkeiten auf dem ganzen wirthschaftlichem Gebiet sich bietenden Arbeitsgelegenheiten.“

Warum sind die MdE-Werte seit 140 Jahren stabil?
Die MdE ist in Wirklichkeit eine Metapher für die Gliedertaxe der privaten Unfallversicherung

Diese Interpretation aus dem Jahr 1887 hat bis heute Bestand. In dem seit 1.1.1997 gültigen SGB VII, „Gesetzliche Unfallversicherung“, wird der MdE im § 56.2 definiert, sie „richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens“. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts schließt sich bis heute nahtlos an die Entscheidung des Jahres 1887 an.

Die „Umetikettierung“ von „Invalidität“ in MdE konnte reibungslos umgesetzt werden, da die Werte der Gliedertaxe historisch gewachsen und gesellschaftlich akzeptiert waren. Sie galten als „gerecht“.

Das Reichsversicherungsamt und der Gesetzgeber des SGB VII waren sich allerdings nicht bewusst, dass sie die Gliedertaxwerte übernahmen. Hätten sich die MdE-Werte tatsächlich an den Arbeitsmöglichkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt orientiert, so wären diese seit 1884 bis in die Gegenwart z. B. bei Amputationen kontinuierlich gesunken. Ein immer kleinerer Anteil der Beschäftigten übt körperlich anstrengende Arbeiten aus. Zudem hat sich die Prothesentechnik vom Stelzbein des 19. Jahrhunderts bis zum C-Leg kontinuierlich weiterentwickelt. Heute können Beinamputierte auch Arbeiten zum Teil im Stehen und Gehen ausüben – Tätigkeitsbereiche, die ihnen hundert Jahre zuvor verschlossen waren.

Die Entschädigung von Fingerverletzungen

Allerdings bewahrte sich die gesetzliche Unfallversicherung einen größeren Spielraum bei der Entschädigung. Während die Bedingungen der privaten Unfallversicherung eine höhere Entschädigung bei dem Verlust eines Teils oder der ganzen Gliedmaße per Definition ausschlossen, stellte die gesetzliche Unfallversicherung auf die konkrete Beeinträchtigung und die damit verbundene fiktive MdE ab. Zudem wurden die Fingerverletzungen nicht mehr individuell nach der Gliedertaxe entschädigt, sondern in die MdE „umgerechnet“.

Um den Ärzten, der Verwaltung und den Gerichten diese Umrechnung zu erleichtern, finden sich bis heute in den Standardwerken für die Begutachtung Abbildungen, die die Umrechnung der „Gliedertaxe Finger“ in die MdE erleichtern. Die Abbildungen gehen auf Entscheidungen des Reichsversicherungsamts zurück.

Während die Begutachtung von Fingerverletzungen nach der Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung bis heute Bestand hat, tat und tut sich die gesetzliche Unfallversicherung mit der Umrechnung von Fingerwerte in MdE-Werte schwer: Auch nach schweren Fingerverletzungen mit einer dauerhaften MdE unter 20 v. H. erhalten die Versicherten im Gegensatz zur privaten Unfallversicherung allenfalls eine kleine Zeitrente.

Aufgabe des Gutachters: Unterschiede der privaten und gesetzlichen Unfallversicherung beachten

Trotz aller historischen Parallelen zwischen der Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung und der MdE in der gesetzlichen Unfallversicherung ist der Gutachter gehalten, in jedem Fall die aktuelle und jeweils rechtlich gültige Definition der Invalidität in der privaten Unfallversicherung (Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen – AUB) und die Definition der MdE bei der Begutachtung für die gesetzliche Unfallversicherung zugrunde zu legen.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Thomann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Sozialmedizin

 

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Das Schmerzensgeld und seine Bemessung im konkreten Haftpflichtfall war ein wichtiges Thema auf dem Seminar des IVM zur Begutachtung und Entschädigung von Personenschäden im Haftpflicht- und Sozialrecht am 6. September 2023 in Frankfurt. Zu dieser Thematik sind in den vergangenen Jahren mehrere Urteile, auch des Bundesgerichtshofs, ergangen.

Hier eine Auswahl, auch zur zunehmenden Höhe des Schmerzensgelds bei Behandlungsfehlern mit schwersten Folgeschäden:

Grundlegende Urteile des Bundesgerichtshofs (BGH)

1. Bemessung des Schmerzensgeldes

Die Grundlagen, nach denen sich die Höhe des Schmerzensgeldes bemisst, erläuterte der Bundesgerichtshof (BGH) mit Urteil vom 15.2.2022 (AZ: VI ZR 937/20; „Versicherungsrecht“ Heft 11/2022; S. 712-716):

• Maßgebend für die Höhe des Schmerzensgeldes sind im Wesentlichen die Schwere der Verletzungen, das durch diese bedingte Leiden, dessen Dauer, das Ausmaß der Wahrnehmung der Beeinträchtigung durch den Verletzten und der Grad des Verschuldens des Schädigers. Dabei geht es nicht um eine isolierte Schau auf einzelne Umstände des Falles, sondern um eine Gesamtbetrachtung aller Umstände des Einzelfalls.
• Dabei ist in erster Linie die Höhe und das Maß der entstandenen Lebensbeeinträchtigung zu berücksichtigen. Auf der Grundlage dieser Gesamtbetrachtung ist eine einheitliche Entschädigung für das sich insgesamt darbietende Schadensbild festzusetzen, die sich jedoch nicht streng rechnerisch ermitteln lässt.

Kritik übte der BGH in diesem Urteil an der Methode der sog. „taggenauen Berechnung“ des Schmerzensgeldes, wonach sich dessen Höhe in einem ersten Rechenschritt – unabhängig von der konkreten Verletzung und den damit individuell einhergehenden Schmerzen – aus der bloßen Addition von Tagessätzen ergibt, welche nach der Behandlungsphase (Intensivstation, Normalstation, stationäre Reha-Maßnahme, ambulante Behandlung zuhause, Dauerschaden) und der damit regelmäßig einhergehenden Lebensbeeinträchtigung gestaffelt sind.

Ein solches schematisches Vorgehen ist jedoch nicht zulässig, kritisierten die Karlsruher Richter: Die schematische Konzentration auf die Anzahl der Tage, die der Kläger auf der Normalstation eines Krankenhauses verbracht hat und die er nach seiner Lebenserwartung mit der dauerhaften Einschränkung voraussichtlich noch wird leben müssen, lässt wesentliche Umstände des konkreten Falles außer Acht. So bleibt unbeachtet, welche Verletzungen der Kläger erlitten hat, wie die Verletzungen behandelt wurden und welches individuelle Leid bei ihm ausgelöst wurde. Gleiches gilt für die Einschränkungen in seiner zukünftigen individuellen Lebensführung.

2. Schmerzensgeld auch für vorhersehbare Schadensfolgen

Verlangt ein Geschädigter für eine erlittene Körperverletzung uneingeschränkt ein Schmerzensgeld, so werden durch den Klageantrag nicht nur die Schadensfolgen erfasst, die bereits eingetreten und objektiv erkennbar waren, sondern auch diejenigen, deren Eintritt jedenfalls vorhergesehen und bei der Entscheidung berücksichtigt werden konnte, erklärte der BGH mit Urteil vom 10.7.2018 (AZ: IV ZR 259/15; „Versicherungsrecht“ Heft 23/2018; S. 1462-1463). Der Grundsatz der Einheitlichkeit des Schmerzensgeldes gebietet, die Höhe des zustehenden Schmerzensgeldes aufgrund einer ganzheitlichen Betrachtung der den Schadensfall prägenden Umstände unter Einbeziehung der absehbaren künftigen Entwicklung des Schadensbildes zu bemessen.

Daher hatte sich das (vorher zuständige) Berufungsgericht bei der Bemessung des Schmerzensgeldes nicht darauf beschränken dürfen, hinsichtlich der Schmerzsymptomatik nur diejenigen Verletzungsfolgen zu berücksichtigen, die bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung bereits tatsächlich eingetreten waren, kritisierte der BGH. Das Berufungsgericht werde daher zu klären haben, worauf die behaupteten fortdauernden Beschwerden, insbesondere die Schmerzsymptomatik, beruhen und wie sie sich auf die Höhe des einheitlich zu bemessenden Schmerzensgeldes auswirken. Der medizinische Sachverständige war nach den Feststellungen des Berufungsgerichts davon ausgegangen, dass insbesondere die Schmerzsymptomatik weiterer Abklärung zugänglich sei. Der Kläger habe sich den vorgeschlagenen weiteren (unfallchirurgischen bzw. auch psychosomatischen) Untersuchungen aber noch nicht unterzogen. Dies werde nachzuholen sein, erklärte der BGH.

3. Arzthaftung: Bemessung des Schmerzensgeldes bei Behandlungsfehler aufgrund grober Fahrlässigkeit

Bei der Bemessung des Schmerzensgeldes in Arzthaftungssachen kann der Gesichtspunkt der Genugtuung gerade bei grober Fahrlässigkeit nicht grundsätzlich außer Betracht bleiben, erklärte der BGH mit Urteil vom 8.2.2022 (AZ: VI ZR 409/19; „Versicherungsrecht“ Heft 10/2022, S. 635-638). Auch wenn bei der ärztlichen Behandlung das Bestreben im Vordergrund steht, dem Patienten zu helfen und ihn von seinen Beschwerden zu befreien, stellt es unter dem Blickpunkt der Billigkeit einen wesentlichen Unterschied dar, ob dem Arzt grobes – möglicherweise die Grenze zum bedingten Vorsatz berührendes – Verschulden zur Last fällt oder ob ihn nur ein geringfügiger Schuldvorwurf trifft. So kann ein dem Arzt aufgrund grober Fahrlässigkeit unterlaufener Behandlungsfehler dem Schadensfall sein besonderes Gepräge geben.

Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass grobe Fahrlässigkeit nicht bereits dann zu bejahen ist, wenn dem Arzt ein grober Behandlungsfehler unterlaufen ist, erläuterte der BGH. Ein grober Behandlungsfehler ist weder mit grober Fahrlässigkeit gleichzusetzen noch kommt ihm insoweit eine Indizwirkung zu. Grobe Fahrlässigkeit setzt einen objektiv schweren und subjektiv nicht entschuldbaren Verstoß gegen die Anforderungen der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt voraus. Diese Sorgfalt muss in ungewöhnlich hohem Maße verletzt und es muss dasjenige unbeachtet geblieben sein, was im gegebenen Fall jedem hätte einleuchten müssen.

Ein objektiv grober Pflichtenverstoß rechtfertigt für sich allein jedoch noch nicht den Schluss auf ein entsprechend gesteigertes persönliches Verschulden, führten die Karlsruher Richter aus. Vielmehr ist ein solcher Vorwurf nur dann gerechtfertigt, wenn eine auch subjektiv schlechthin unentschuldbare Pflichtverletzung vorliegt. Damit sind auch Umstände zu berücksichtigen, welche die subjektive, personale Seite der Verantwortlichkeit betreffen, und konkrete Feststellungen nicht nur zur objektiven Schwere der Pflichtwidrigkeit, sondern auch zur subjektiven Seite zu treffen.

Demgegenüber kommt es für die Frage, ob ein grober Behandlungsfehler vorliegt, der zu einer Umkehr der Beweislast hinsichtlich der Ursächlichkeit dieses Fehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden führen kann, auf den Grad subjektiver Vorwerfbarkeit gegenüber dem Arzt nicht an. Entscheidend ist vielmehr, ob dem Arzt ein Fehler unterlaufen ist, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf. Maßgeblich ist damit nur, ob das ärztliche Verhalten eindeutig gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkenntnisse und Erfahrungen verstieß, führte der BGH aus.

Denn die Annahme einer Beweislastumkehr nach einem groben Behandlungsfehler ist keine Sanktion für ein besonders schweres Arztverschulden. Sie hat ihren Grund vielmehr darin, dass das Spektrum der für den Misserfolg der ärztlichen Behandlung in Betracht kommenden Ursachen gerade wegen des Gewichts des Behandlungsfehlers und seiner Bedeutung für die Behandlung in besonderem Maße verbreitert und die Aufklärung des Behandlungsgeschehens deshalb in besonderer Weise erschwert worden ist, so dass der Arzt dem Patienten den Kausalitätsbeweis nach Treu und Glauben nicht zumuten kann.

Instanzgerichte: Hohes Schmerzensgeld bei Behandlungsfehlern mit schwersten Folgeschäden

Im Fall schwerster und dauerhafter Schädigungen, die der Geschädigte in jungen Jahren bewusst erlebt und von denen anzunehmen ist, dass sie ihn lebenslang in der Lebensführung erheblich beeinträchtigen werden, kann ein Schmerzensgeld von 800.000 Euro angemessen sein, erklärte das Oberlandesgericht (OLG) Oldenburg mit Urteil vom 18.3.2020 (AZ: 5 U 196/18; „Versicherungsrecht“ Heft 22/2020; S. 1468-1472). Das Bewusstsein um den Verlust der bisherigen Lebensqualität und die voraussichtlich lebenslange Dauer der Schädigungen sind maßgebliche Gesichtspunkte bei der Bemessung des Schmerzensgeldes, heißt es in den amtlichen Leitsätzen zu diesem Urteil weiter.

Zu entscheiden war der Fall eines im Jahr 2011 fünf Jahre alten Jungen (des Klägers), der mit Fieber und Schüttelfrost in das Krankenhaus der Beklagten gebracht worden war. Dort kam es zu einem (zwischenzeitlich gerichtlich bestätigten) groben Behandlungsfehler, weil der zuständige Pfleger in der Nacht die Hinweise auf eine massive Verschlechterung nicht erkannte und auch keinen Arzt hinzuzog. Tatsächlich hatte sich eine Meningokokken-Sepsis mit einem Waterhouse-Friderichsen-Syndrom und Purpura fulminans mit hämorrhagischen Nekrosen ausgebildet.

Nach zunächst mehrwöchiger, lebensrettender Akutversorgung der Sepsis mussten dem Kind dann beide Unterschenkel amputiert werden. Bis zur mündlichen Verhandlung vor dem OLG musste sich der Kläger 16-mal einer schmerzhaften operativen Revision der Stümpfe unterziehen. Wie viele weitere solche Operationen zumindest bis zum Ende des Körperwachstums noch erforderlich seien, lasse sich nicht abschätzen, so die Oldenburger Richter. Zudem war der Kläger nach dem gegenwärtigen Stand der Wissenschaft und Handwerkskunst für die Fortbewegung dauerhaft auf einen Rollstuhl angewiesen.

Wegen des großflächigen, nicht mitwachsenden Narbengewebes der Haut werden ebenfalls bis zum Ende des Körperwachstums Anpassungsoperationen unter Vollnarkose notwendig sein, von denen bisher 7 erfolgt sind. 20 bis 50 solcher Korrekturoperationen könnten nach Ansicht der Behandler weiter notwendig werden. Außerdem musste der Kläger wegen der Narben für dreieinhalb Jahren einen Ganzkörperkompressionsanzug mit Gesichtsmaske für täglich 22,5 Stunden tragen. Große Teile der Körperoberfläche des Klägers waren durch Narben entstellt, was auch eine dauerhafte körperliche Beeinträchtigung der oberen Extremitäten zur Folge hatte.

Der Kläger litt zudem – nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen – unter einer posttraumatischen Belastungsstörung. Als Traumafolgen bestanden mangelndes Selbstbewusstsein, motorische Unruhe, eine deutlich reduzierte Ausdauerspanne und eine deutlich reduzierte Frustrationstoleranz. Zudem sei für die Zukunft, insbesondere die Pubertät, mit einer Steigerung des psychologischen Krankheitsverlaufs zu rechnen, erklärte der Sachverständige.

Grund dafür, das Schmerzensgeld „im oberen Bereich des zur Verfügung stehenden Rahmens“ anzusetzen, war – neben dem Ausmaß der Schädigung – die Tatsache, dass der Kläger diese Schädigung im Alter von fünf Jahren erlitten hatte. In diesem Alter hatte er aber gerade die notwendige Reife erlangt, den Verlust in seiner Gesamtheit zu begreifen und unter ihm zu leiden, wobei er gleichsam sein gesamtes Leben noch vor sich hat, begründeten die Oldenburger Richter ihre Entscheidung. Sie bestätigten damit das vorhergehende Urteil des Landgerichts, welches mit dem Betrag von 800.000 Euro ein dem Einzelschicksal des Klägers angemessenes Schmerzensgeld zuerkannt hatte.

Dass in Deutschland in Haftungsfällen bei Behandlungsfehlern mit schwersten Schädigungsfolgen zunehmend hohe Schmerzensgelder verhängt werden, zeigt ebenfalls ein Urteil des Landgerichts (LG) Limburg vom 28.6.2021 (AZ: 1 O 45/15, nicht rechtskräftig; „Versicherungsrecht“ Heft 6/2022, S. 381-385).

Im zu beurteilenden Fall war es Ende 2011 durch fahrlässiges Verhalten einer Kinderkrankenschwester im Rahmen einer intravenösen Antibiose bei einem 14 Monate alten Jungen durch Aspiration von nicht erkannten Nahrungsresten im Mund und anschließendem Schütteln des Kindes zu einem schweren hypoxischen Hirnschaden gekommen. In der Folge konnte sich der Patient kaum bewegen, nicht sprechen und litt unter einer Intelligenzminderung und unter Angstzuständen.

Selbst wenn der Kinderkrankenschwester allenfalls leichte Fahrlässigkeit zur Last gelegt werden konnte und der Schaden bei einem Routinevorgang entstanden war, der so auch vielen anderen Kinderkrankenschwestern hätte passieren können, wurde die beklagte Klinik zu einem Schmerzensgeld von einer Million Euro verurteilt, welches – so das LG – ja von der Haftpflichtversicherung abgesichert sei.

Dr. Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner

Die 5. Version der S2k-Leitlinie „Ärztliche Begutachtung von Menschen mit chronischen Schmerzen“ („Leitlinie Schmerzbegutachtung“, AWMF-Registernummer 187-006) wurde im August 2023 vorgestellt. Federführend sind die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sowie die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM).

Zu den Zielen heißt es einleitend:

Die Leitlinie dient der interdisziplinären Qualitätssicherung bei der Begutachtung von Menschen, die als Leitsymptom über chronische Schmerzen klagen. Von solchen ist gemäß ICD-Definition zu sprechen, wenn eine Schmerzsymptomatik über mehr als 3 Monate anhält oder rezidivierend besteht. Sie soll den Ablauf und Inhalt der Zustands- und Zusammenhangsbegutachtung bei chronischen Schmerzsyndromen in den verschiedenen Rechtsgebieten vereinheitlichen und die Verständigung zwischen Ärzten und Juristen verbessern. Die Leitlinie bezieht sich auf Gutachten, deren Auftrag primär an einen Arzt gerichtet wird.

In der Leitlinie gibt es folgende Neuerungen:

• Einführung der neuen ICD 11-Nomenklatur: chronischer primärer Schmerz, chronischer sekundärer Schmerz
• Präzisierung des Vorgehens bei Gutachten mit kausaler Fragestellung
• Abgrenzung üblicher von außergewöhnlichen Schmerzen

Unterschieden werden zwei grundsätzliche Konzepte der Begutachtung, nämlich die Zustandsbegutachtung (Begutachtung mit „finaler“ Fragestellung) und die Zusammenhangsbegutachtung (Begutachtung in Kausalitätsfragen). In der vorliegenden Arbeit wird ein wesentlicher Teil der Zustandsbegutachtung dargestellt, nämlich die Begutachtung schmerzbedingter Einschränkungen der beruflichen Leistungsfähigkeit für die gesetzliche Rentenversicherung, die private Berufsunfähigkeitsversicherung, die private Krankentagesgeldversicherung (Sparte private Krankenversicherung), die Beamtenversorgung sowie die berufsständischen Versorgungswerke.

Solche schmerzmedizinischen Gutachten zur beruflichen Leistungsfähigkeit erfordern umfassende und vielschichtige differenzialdiagnostische Erwägungen unter Berücksichtigung einer eingehenden, sowohl somatischen als auch psychischen Befunderhebung zur Einschätzung der Diagnose, der hierdurch bedingten Funktionsbeeinträchtigungen und deren Auswirkungen auf die Aktivität bzw. Teilhabe. Abhängig von der Fragestellung kommt auch der prognostischen Bewertung eine besondere Bedeutung zu.

Gutachtliche Untersuchung

Angesichts des Fehlens geeigneter technischer Messmethoden zur Quantifizierung von Schmerzen ist es im Rahmen der Anamnese Aufgabe des Gutachters, insbesondere Beeinträchtigungen im täglichen Leben und in der sozialen Partizipation sowie Fragen der Entwicklung, des Erlebens und bisheriger Behandlungsmaßnahmen der geklagten Schmerzen eingehend zu be-, aber auch zu hinterfragen. Entscheidend hierfür sind die Kriterien der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health).

Untersuchungsmethoden

• Bei der körperlichen Untersuchung sollten neben der fachspezifischen körperlichen und psychologischen sowie ggf. apparativen Untersuchung wichtige Informationen zu bestehenden Funktionsbeeinträchtigungen gewonnen werden.
• Bildgebende Untersuchungen (Nativ-Röntgenuntersuchungen, Computer- und Kernspintomographie, nuklearmedizinische Verfahren) erscheinen nicht geeignet, das individuelle Ausmaß chronischer Schmerzen darzustellen, da auffällige Befunde in hohem Umfang unspezifisch sind und auch bei symptomfreien Menschen häufig vorhanden sein können (z. B. Bandscheibenvorfälle). Dies gilt nach derzeitigem wissenschaftlichem Kenntnisstand auch für funktionelle Bildgebungsverfahren wie z. B. die funktionelle Kernspintomographie (fMRI).
• Pathologische elektrophysiologische Untersuchungsbefunde stellen im Allgemeinen die Grundvoraussetzung für die Begründung eines durch eine Nervenschädigung bedingten Schmerzes (neuropathischer Schmerz) dar.

Gutachtliche Beurteilung

Bei der gutachtlichen Beurteilung sind im Allgemeinen 3 Fragen zu beantworten:

1. Welche Gesundheitsstörungen lassen sich „ohne vernünftigen Zweifel“ (sog. „Vollbeweis“) nachweisen?
2. Welche hieraus resultierenden, länger (in den meisten Rechtsgebieten mehr als 6 Monate) anhaltenden Funktionsbeeinträchtigungen mit Einschränkungen in Aktivität und Teilhabe lassen sich „ohne vernünftigen Zweifel“ nachweisen?
3. Welche Prognose („Überwindbarkeit durch eigene Willensanstrengung und/oder durch ärztliche Maßnahmen“) haben die nachweisbaren Beeinträchtigungen? D. h. welche Kontextfaktoren nehmen auf die Prognose Einfluss?

Hier einige wichtige Aussagen:

• In der Regel sind Diagnosen nach der ICD-Klassifikation zu verschlüsseln. Diagnosen erklären jedoch nicht den Schweregrad einer Schmerzsymptomatik. Entsprechend sollten die nachweisbaren Funktionsbeeinträchtigungen und die Beeinträchtigungen in Aktivität und Teilhabe gemäß ICF stets zusammen mit den jeweiligen Diagnosen an entscheidender Stelle genannt werden.
• Maßstab für die Bewertung sind die belegbaren Auswirkungen der geklagten Schmerzsymptomatik. Kontextfaktoren – sowohl Umweltfaktoren als auch personengebundene Faktoren – sind von wichtigem Einfluss. Zu beachten ist etwa auch eine iatrogene (durch den Arzt ausgelöste) Verstärkung, z. B. „katastrophisierende“ ärztliche Beratung oder unreflektierte Unterstützung in den sozialen Anliegen (etwa bzgl. Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag).
• Ein Chronifizierungsgrad III im Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung nach Gerbershagen bzw. eine hohe Schmerzschwere nach von Korff werden häufig als „Beweis“ für das Vorliegen ausgeprägter schmerzbedingter Funktionsbeeinträchtigungen angesehen. Hier ist jedoch zu beachten, dass der Chronifizierungsgrad nach Gerbershagen kaum veränderlich ist und die Schmerzschwere aufgrund der subjektiven Angaben des zu Begutachtenden festgestellt wird.
• Wesentlicher als Arbeitsunfähigkeitszeiten ist die Modulationsfähigkeit. Davon ist auszugehen, wenn die Probanden auf das Schmerzerleben Einfluss nehmen können.
• Soweit sinnvoll, soll bei der gutachtlichen Untersuchung der Einsatz spezieller und/oder dem Setting angemessener Fragebögen, Skalen und psychometrischer und physiologischer (Leistungs-)Tests mit Diskussion der Ergebnisse im Kontext zu den übrigen Befunden im Rahmen der Beschwerdenvalidierung erfolgen.
• Erforderlich ist eine umfassende Konsistenzprüfung der geklagten Beschwerden und Beeinträchtigungen („Beschwerdenvalidierung“) im Kontext mit Exploration, erhobenen Befunden und Beobachtung und im Abgleich mit den vorliegenden Befunden in den Unterlagen.

Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit

Abschließend ist in Abhängigkeit der nachweisbaren Funktionsbeeinträchtigungen und deren willentlicher Steuerbarkeit sowie der versicherungsrechtlichen Vorgaben die berufliche Leistungsfähigkeit vom Sachverständigen in ihrer (für den Bereich der Gesetzlichen Rentenversicherung, der Versorgungswerke und des Beamtenrechts im Verwaltungs- oder gerichtlichen Verfahren) qualitativen und quantitativen Ausprägung, ansonsten auf Teiltätigkeiten bezogenen Minderung der Leistungsfähigkeit (für den Bereich der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung und der Krankentagegeldversicherung) darzustellen. Dies gilt je nach Fragestellung sowohl retrospektiv anhand der Aktenlage, zum Zeitpunkt der Begutachtung als auch prospektiv anhand der ersichtlichen Prognosefaktoren. Gemäß Rechtsprechung hat dies nachvollziehbar – in einer „der verständigen Überlegung des Laien zugänglichen Weise“ – zu erfolgen.

1. Im ersten Schritt sind die bestehenden Leistungseinschränkungen („negatives Leistungsbild“) und das noch vorhandene Restleistungsvermögen („positives Leistungsbild“) in ihrer qualitativen Ausprägung (welche Arbeiten können ihrer Art nach noch verrichtet werden bzw. sind ausgeschlossen?) darzustellen. Je nach Rechtsgebiet bezieht sich dies auf den allgemeinen Arbeitsmarkt (Erwerbsminderung der Gesetzlichen Rentenversicherung, Minderung der Erwerbstätigkeit bei der Gesetzlichen Unfallversicherung) oder auf die zuletzt konkret ausgeübte Tätigkeit (Berufsunfähigkeit in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung, Arbeits- bzw. Berufsunfähigkeit in der privaten Krankenversicherung, im Haftpflichtrecht) – ggf. unter Berücksichtigung möglicher Verweisungstätigkeiten bzw. Verweisberufe (in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung, je nach Vertrag).
2. Im zweiten Schritt gilt es, entsprechend des erkennbaren positiven und negativen qualitativen Leistungsbilds, die meist für die Einschätzung ausschlaggebende Frage möglicher quantitativer Leistungseinschränkungen (zeitliches tägliches [Rest-] Leistungsvermögen) zu klären.

Schließlich hat der Sachverständige Stellung dazu zu nehmen, ob und aufgrund welcher Befunde er selbst anhand der Zusammenschau von Exploration, Untersuchung, Verhaltensbeobachtung und Aktenlage davon überzeugt ist, dass die anamnestisch erfassten Einschränkungen quantitative und/oder qualitative Leistungseinschränkungen begründen.

Soweit aufgrund der durchgeführten Untersuchung eine Klärung des tatsächlichen Ausmaßes der Einschränkungen der Leistungsfähigkeit nicht möglich ist, darf sich der Gutachter nicht scheuen, dies in seinem Gutachten klar auszudrücken. Die Unmöglichkeit einer sachgerechten Beurteilung trotz Ausschöpfung aller Möglichkeiten führt im Rechtsstreit zwar meist zur Ablehnung des Renten- oder Entschädigungsantrags, da die Beweis- bzw. Feststellungslast in der Regel beim Antrag- bzw. Anspruchsteller liegt. Diese rechtliche Konsequenz soll jedoch auf das Gutachtenergebnis keinen Einfluss haben. Ebenso ist zu beachten, dass es einen Grundsatz des „in dubio pro aegroto“ („im Zweifel für den Kranken“ bzw. hier gemeint „im Zweifel für den Antrag- bzw. Anspruchsteller“) bei der Begutachtung nicht gibt.

https://register.awmf.org/assets/guidelines/187-006l_S2k_Aerztliche-Begutachtung-chronische-Schmerzen_2023-08.pdf

Dr. Gerd-Marko Ostendorf
Versicherungsmediziner

Prof. Dr. Klaus-Dieter Thomann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Sozialmedizin
Ko-Autor der Leitlinie

Der Ende September 2023 veröffentlichte „BARMER Arzneimittelreport 2023“ thematisiert die ambulante Therapie mit Schmerzmitteln bei erwachsenen Versicherten ohne Tumordiagnose. Es handelt sich dabei um ein besonders relevantes Thema, denn Schmerzen sind häufig: 53 Prozent der Männer und 67 Prozent der Frauen gaben an, im letzten Jahr Schmerzen gehabt zu haben. Bei Versicherten ohne Tumordiagnose hat jeder Dritte (32,7 Prozent) und jeder Zweite ab 80 Jahren (51,5 Prozent) 2021 eine Verordnung medikamentöser Schmerztherapie erhalten.

Die Analysen zeigen, dass Schmerztherapie einen großen Teil der Versicherten betrifft und dass Schmerztherapie bei Patienten ohne onkologische Diagnose nicht nur akut, sondern häufig über mehrere Monate oder sogar Jahre erfolgt. Dies trifft auf nicht-opioide Schmerzmittel und Opioide gleichermaßen zu. Die behandelten Patienten sind dabei fast immer multimorbid und erhielten häufig bereits Polypharmazie vor Beginn der Schmerztherapie. Dementsprechend handelt es sich vor allem um ältere Patienten, die von mehreren Ärzten behandelt werden und ihre Schmerztherapie auch von mehreren Ärzten verordnet bekommen.

Schmerztherapie ist aber eine durch komplexe Therapieentscheidungen und relevante Risiken aller Schmerzmittel geprägte Behandlung. Eine risikofreie medikamentöse Schmerztherapie gibt es nicht, betonen die Autoren der Studie. Daher müssen Ärzte verschiedene Risiken für die jeweilige betroffene Person gegeneinander abwägen und unter Berücksichtigung der patientenindividuellen Faktoren und der Patientenpräferenzen die richtigen Schmerzmittel auswählen.

Allerdings zeigt sich, dass Ärzte die relevanten vermeidbaren Risiken nicht in dem Umfang kennen und berücksichtigen, in dem das nach evidenzbasierten Maßstäben zu erwarten wäre. Dies ergeben die Analysen für verschiedene Risikokonstellationen, wie zum Beispiel:

• Verordnung von NSAR trotz Herzinsuffizienz
• Verordnung von NSAR trotz Niereninsuffizienz
• Verordnung von NSAR in Kombination mit ACE-Hemmern und Diuretika
• Blutungsrisiko durch Kombinationsverordnung von NSAR ohne PPI
• Agranulozytose unter Metamizol
• Kombination von Metamizol mit Methotrexat
• Verordnung von Opioiden ohne Laxanzien
• Verordnung von Opioiden in Kombination mit Tranquilizer

Insgesamt ergibt sich, dass ein relevanter Anteil der exponierten Versicherten vermeidbaren Risiken ausgesetzt ist, erklären die Autoren. Die Analysen haben auch gezeigt, dass aus diesen vermeidbaren Risiken patientenrelevante vermeidbare Schäden resultieren, so etwa eine Agranulozytose unter Metamizol oder eine stationäre Behandlung wegen Ileus unter Opioiden.

Das Risiko erhöhende Faktoren sind hierbei v. a.

• fehlende Kenntnis der Gesamtmedikation und der Patientenfaktoren
• fehlende Kenntnis oder falsche Einschätzung der Risiken
• unzureichende Abstimmung aufgrund der Komplexität des Behandlungsgefüges
• unzureichende Aufklärung und Schulung von Patienten
• zu hoher Zeitbedarf für Informationsbeschaffung und Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)

https://www.barmer.de/resource/blob/1241248/8e2483171c80ba878809dfdac7ccdb8e/arzneimittelreport-2023-data.pdf

Die in den USA intensiv geführte Diskussion um eine schädliche „Opioid-Epidemie“ wird nicht mit gleicher Vehemenz in Deutschland und Europa geführt, erklärte Dr. Bernd Oliver Maier von der Med. Klinik III – Palliativ und Onkologie am St. Josefs-Hospital in Wiesbaden auf dem 18. Internisten-Update-Seminar am 10. und 11. November 2023 in Wiesbaden.

Die Gründe dafür sind vielfältig. Vor allem ist das Kontrollsystem der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) als wirkungsvoller Faktor einer geführten Abgabe vergleichsweise effektiv und ist der Indikationsbezug bei den Verordnungen besser gewährleistet, da die Marketingstrategien der Hersteller sich nicht primär an den „Endverbraucher“ wenden und deshalb weniger in die Kritik geraten sind.

Nach Jahren, in denen in Deutschland die Zurückhaltung in der Verschreibung potenter Opioide als größter systematischer Fehler der Schmerztherapie gesehen und für einen „unkomplizierten“ Zugang geworben wurde, legen allerdings inzwischen viele Daten nahe, dass eine Banalisierung der Folgen des Langzeit-Opioidgebrauchs absolut unzulässig ist.

Sowohl gesellschaftliche Folgen als auch individuelle gesundheitliche Folgen lassen zwingend die Forderung zu, dass ein engmaschiges Follow-up von chronischen Opioid-Verschreibungen dringend empfohlen wird, so Maier. Die niedrigst notwendige Erhaltungsdosis und eine frühzeitig anzustrebende Dosisreduktion sowie Präparate mit stabilem Wirkspiegel in der Dauertherapie seien anzustreben.

Akut einsetzende Kopfschmerzen gelten als typisches Symptom einer Carotis-Dissektion, kommen aber auch bei anderen Erkrankungen wie Migräne oder Cluster- bzw. Spannungskopfschmerz vor, berichtete Dr. Katja S. Mühlberg von der Medizinischen Klinik und Poliklinik V, Angiologie, am Universitätsklinikum Leipzig auf dem 18. Internisten-Update-Seminar am 10. und 11. November 2023 in Wiesbaden. Erforderlich ist daher, bei typischer Symptomatik an eine Carotis-Dissektion zu denken und die entsprechende Abklärung vorzunehmen.

Spontane Carotis-Dissektionen sind mit einer jährlichen Inzidenz von 2,5–3/100.000 nicht so selten. Mit ca. 70 % liegt das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls sehr hoch. Die meisten Schlaganfälle treten dabei innerhalb einer Woche nach Beginn der Kopfschmerzen auf. Als Goldstandard in der Diagnostik gilt die MRT-Schnittbildgebung mit MR-Angiographie oder, falls Kontraindikationen vorliegen oder kein MRT verfügbar ist, die CT und CT-Angiographie.

Eine japanische Arbeitsgruppe versuchte, typische Risikokonstellationen zu definieren, die auf eine Carotis-Dissektion hinweisen könnten (Y. Hashimoto et al., Headache, Februar 2023). Hierzu wurden retrospektiv Daten von 197 Patienten mit akutem, ungewöhnlich starkem oder langanhaltendem Kopfschmerz ausgewertet. Alle Patienten wurden mittels MRT untersucht.

Bei 93 Patienten (47 %) konnte eine Carotis-Dissektion bestätigt werden. In dieser Gruppe wurden folgende Umstände häufig beobachtet: Aktives Rauchen, Blutdruck > 140 mmHg, einseitiger Kopfschmerz, progredienter Kopfschmerz und fehlendes Ansprechen auf Analgetika. Dabei hielten die letzten 3 genannten Aspekte auch einer unabhängigen Faktorenanalyse stand und gingen mit einem 2- bis 3,5-fach erhöhten Risiko für eine Carotis-Dissektion einher. Die höchste Sensitivität wurde mit 86 % dem fehlenden Ansprechen auf Schmerzmittel zugeschrieben, die höchste Spezifität mit 84 % der Schmerzzunahme.

Die Analyse sensibilisiert für drei typische Hinweise auf eine Carotis-Dissektion und hilft damit bei der Entscheidung für ein MRT, kommentierte Mühlberg. Im Umkehrschluss dürfe dies aber nicht dazu verleiten, diese Symptome als die einzigen zu betrachten.

Die S1-Leitlinie „Spontane Dissektionen der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien“ verweist auf weitere typische Zeichen in diesem Zusammenhang, nämlich den seitlichen Halsschmerz (Carotidynie) oder im Falle einer Vertebralisdissektion den einseitigen Nackenschmerz, ipsilaterale schmerzhafte Horner-Syndrome, seltener Hirnnervenausfälle und im Falle intrakranieller Dissektionen und/oder Subarachnoidalblutungen auch transitorische ischämische Attacken (TIA). Hinsichtlich der Schmerzqualität schildern Betroffene initial einen stechenden, später ziehenden und letztlich dumpf drückenden Schmerz.

Aus gutachtlicher Sicht ist anzumerken, dass der Verzicht auf eine Abklärung mit MRT (bzw. CT) trotz typischer Beschwerden ggf. als Befunderhebungsfehler angesehen werden kann.

Viele Schmerzambulanzen werden derzeit von Menschen aufgesucht, die ihre Beschwerden auf eine COVID-19-Infektion zurückführen, berichtete Prof. Dr. Winfried Meißner von der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Abteilung Palliativmedizin, am Universitätsklinikum Jena auf dem 14. Anästhesie-Update-Seminar am 10. und 11. November 2023 in Wiesbaden.

Die oft heterogenen Symptome lassen jedoch kein „typisches“ Post-COVID-Schmerzsyndrom erkennen und ähneln bisweilen denen, die bei Fibromyalgie, unspezifischen muskuloskelettalen Syndromen oder anderen Beschwerdebildern berichtet wurden.

Eine französische Gruppe hat nun in einer großen Kohorte den Zusammenhang zwischen körperlichen Beschwerden, der Überzeugung, an COVID-19 erkrankt gewesen zu sein, und ihrem SARS-CoV-2-Serostatus untersucht (J. Matta et al., JAMA Intern Med, 2022). Dabei zeigte sich, dass der Glaube an eine durchgemachte COVID-19-Erkrankung ein viel stärkerer Prädiktor für eine ganze Reihe von Symptomen inkl. Rücken- und Muskelschmerzen war als eine serologisch nachgewiesene COVID-Infektion – hier bestanden kaum signifikant erhöhte Inzidenzen (bis auf Anosmie).

Diese Studie unterstützt die kürzlich geäußerte Kritik an einer falsch hohen Inzidenz von Post-COVID-Syndromen, die vor allem durch einen Mangel an Kontrollgruppen zu Stande komme, kommentierte Meißner. In der Schmerztherapie aber seien wir die Diskussion um „körperliche“ versus psychosoziale Faktoren bei Menschen mit chronischen Schmerzen seit langem gewohnt. Selten sei es ein physischer Faktor allein, der zu einer belastenden chronischen (Schmerz-) Erkrankung führe – aber selten fehlen auch jegliche pathophysiologischen Veränderungen, zumindest am Beginn einer „Schmerz-Karriere“.

Aus seiner Sicht komme es zunächst darauf an, den Betroffenen zuzuhören, ihnen offen und zugewandt zu begegnen – was oft erst ermögliche, auch nicht-körperliche Schmerzfaktoren zu thematisieren.

ME/CFS (Myalgische Enzephalomyelitis / Chronisches Fatigue-Syndrom) als schwere Ausprägung des Post-COVID-Syndroms, welche angeblich bei etwa 60 % der Betroffenen zur Erwerbsunfähigkeit führt, ist sehr problematisch zu begutachten. Das gilt auch für die länger als 14 Stunden anhaltende Post-Exertional Malaise (PEM), angeblich das Leitsymptom von ME/CFS mit einem hohen diagnostischen Stellenwert.

In einer gemeinsamen Stellungnahme zur Begutachtung bei Fatigue-Symptomen führen die Deutsche Gesellschaft für neurowissenschaftliche Begutachtung (DGNB) sowie die weiteren Fachgesellschaften DGN, DGPPN, DGPM und DGPPR vom 4. September 2023 dazu aus:

• Unter dem Begriff der Fatigue wird üblicherweise das subjektive Gefühl einer vorzeitigen geistigen und/oder körperlichen Abgeschlagenheit, abnormen Ermüdbarkeit und/oder Erschöpftheit verstanden. Sie ist nicht gleichzusetzen mit einer erhöhten Tagesmüdigkeit bzw. -schläfrigkeit, welche Leitsymptom von Schlafstörungen sein kann. Bei längerer Dauer der Symptomatik wird häufig von einem Chronic Fatigue Syndrom (CFS) gesprochen.
• Zwar wird verschiedentlich ein CFS auch ohne nähere diagnostische Klärung lediglich anhand deskriptiver Kriterien mit einer entzündlichen Erkrankung des Zentralnervensystems gleichgesetzt, die mit Muskelschmerzen einhergeht („myalgische Enzephalomyelitis“, CFS/ME). Im gutachtlichen Kontext sind Diagnosen jedoch ausschließlich dann zu stellen, wenn die zugrunde liegende Erkrankung – in diesem Fall die entzündliche Hirn- bzw. Rückenmarkserkrankung – ohne vernünftigen Zweifel, also im rechtlichen „Vollbeweis“, nachgewiesen ist. … Gleiches gilt für die sog. „Post Exertional Malaise“ (PEM), die ein unspezifisches Beschwerdebild mit Verschlechterung nach vorhergehender Anstrengung beschreibt.
• Subjektiv berichtete Fatigue-Symptome allein – z.B. in der Selbsteinschätzung in Fragebögen – können im gutachtlichen Kontext keine Leistungsminderung begründen, sondern nur dann, wenn diese mit einer objektiv nachweisbaren Minderung der kognitiven und/oder motorischen Performance verbunden ist. Da im rechtlichen Kontext nicht nur Diagnosen, sondern auch die damit zusammenhängenden Funktionsstörungen ohne vernünftigen Zweifel nachweisbar sein müssen („Vollbeweis“), erscheint es daher stets sinnvoll, zwischen subjektiver „Fatigue“ und durch geeignete neuropsychologische Verfahren objektivierter „Fatigability“ zu unterscheiden.
• Nachdem Fatigue-Symptome Ausdruck einer zerebral bedingten Leistungsbeeinträchtigung sein können, erfordert die Diagnosestellung und Objektivierung einer Fatigability regelmäßig spezifische Erfahrung sowohl auf neurologischem als auch psychiatrischem und psychosomatischem Fachgebiet. Gerade wegen der komplexen Differenzialdiagnostik ist es wichtig, dass die Begutachtung aus der Breite der Fachgebiete heraus erfolgt und CFS nicht als isolierte Krankheitsentität gesehen wird. Darüber hinaus wird für die Beurteilung der kognitiven Fatigability spezifische neuropsychologische Kompetenz benötigt.

https://dgn.org/artikel/begutachtung-bei-fatigue-symptomen

Die „Medizinische System- und Regulationsdiagnostik EAV“ (EAV = Elektroakupunktur nach Voll) als „eine biophysikalische komplementäre Untersuchungsmethode“ stellten Vertreter der MGSR-EAV e.V. (Medizinische Gesellschaft für System- und Regulationsdiagnostik) auf dem 145. Fortbildungskongress des Zentralverbandes der Ärzte für Naturheilverfahren und Regulationsmedizin (ZAEN) vom 13. bis 17. September 2023 in Freudenstadt vor.

Angeblich haben erfahrene Ärzte und Zahnärzte unter Einbeziehung modernster wissenschaftlicher Erkenntnisse (Quantenphysik, Kybernetik, Chaostheorie und Systemtheorie) die Elektroakupunktur systematisiert, erweitert und theoretisch untermauert. Im Vorgehen der „modernen“ EAV seien die Erkenntnisse von alter chinesischer Heilkunde, Homöopathie, Nosoden und moderner Wissenschaft miteinander vereinigt; die Lehre der MGSR-EAV e.V. entspreche heute angeblich einem ausgereiften Diagnose- und Therapieverfahren.

Als ein wesentlicher Bestandteil der EAV wird der „Resonanztest“ (ehemals Medikamententest) hervorgehoben. Dabei teste der Therapeut die Heilmittel aus, die zur erfolgreichen Behandlung erforderlich seien. Ermittelt werden angeblich die wichtigsten Störfaktoren wie z. B. Infekt-Reste (Viren, Bakterien, Pilze, Protozoen usw.), Gifte aus der Umwelt, Herd und Störfeldbelastungen des Organismus, Mangelzustände, Belastungen durch zahnärztliche Werkstoffe (wie beispielsweise Amalgam oder Palladium), Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten usw.

Tatsächlich handelt sich bei der Elektroakupunktur nach Voll (und somit auch bei der „Medizinischen System- und Regulationsdiagnostik EAV“) um eine alternativmedizinische Methode auf ausgesprochen spekulativer Grundlage ohne nachgewiesene diagnostische Aussagekraft oder therapeutische Wirksamkeit. So wird im Update der S2k-Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien vom Juli 2021 betont, dass Tests mit fragwürdiger theoretischer Basis, fehlender Validität und ohne Reproduzierbarkeit wie die Elektroakupunktur weder technisch noch klinisch erfolgreich validiert wurden, um ihren Einsatz zur Abklärung nahrungsmittelabhängiger Symptome zu rechtfertigen.

https://register.awmf.org/assets/guidelines/061-031l_S2k_Management_IgE-vermittelter_Nahrungsmittelallergien_2022-02.pdf

Entsprechend wird in Anlage II der „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung“ (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung) die Elektroakupunktur nach Voll unter Nr. 53 bei den Methoden aufgeführt, welche nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden dürfen.

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3029/MVV-RL-2022-10-20-iK-2023-01-14.pdf

Die „Medizinische System- und Regulationsdiagnostik EAV“ kann nicht als medizinisch notwendig angesehen werden und fällt somit auch nicht unter die Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung (PKV).