Welche Kriterien zeichnen ein „gutes“ medizinisches Gutachten aus?

Die Frage, welche Kriterien ein „gutes“ medizinisches Gutachten auszeichnen, scheint auf den ersten Blick leicht zu beantworten: Der medizinische Sachverständige befragt und untersucht den Probanden, stellt die Befunde sorgfältig dar, gelangt zu einer Diagnose und beantwortet die Fragen des Auftraggebers. Dabei ist er neutral, unparteiisch und urteilt nach bestem Wissen und Gewissen. Ganz gleich, um welche Fragestellung es sich handelt, die Ergebnisse sollten einer Überprüfung durch andere Sachverständige standhalten. Die gleiche Fragestellung und Untersuchung sollte in Hamburg oder in München, Köln oder Berlin zu gleichartigen Antworten führen.

Jeder, der mit der Erstellung oder Auswertung medizinscher Gutachten beruflich befasst ist, weiß jedoch, dass die Ergebnisse der Begutachtung nicht immer den Erwartungen entsprechen. Nicht selten gelangen verschiedene gutachtlich tätige Ärzte beim gleichen Sachverhalt zu unterschiedlichen Ergebnissen.

In strittigen und wissenschaftlich komplizierten Fragestellungen muss dies kein Nachteil sein; die Kontroverse und die sich daran anschließenden Diskussionen können zur Aufhellung des Sachverhalts führen und zur Lösung des Falls beitragen.

Für die Mehrheit der medizinischen Fragestellungen aus dem Zivil- und Sozialrecht gilt dies jedoch nicht. Werden die Befunde und Beschwerden objektiv gewürdigt und wird der Sachverhalt differenziert dargestellt, dann sollten die sich daraus ergebenden Fragestellungen vergleichbar beantwortet werden.

Das „Handwerk der ärztlichen Begutachtung“[1] beruht auf objektive Fakten – berücksichtigt aber zugleich die subjektive Betroffenheit

Medizinische Begutachtung ist weit komplizierter als eine technische Begutachung:

Das unfallbeschädigte Auto oder der zu prüfende Werkstoff hat keine Seele; die Dokumentation der technischen Befunde, die sich daraus ergebenden Konsequenzen und die Beantwortung der Fragen reicht für ein qualitativ hochwertiges Gutachten aus. Der erfahrene Techniker mag in der Lage sein, den Sachverhalt innerhalb weniger Minuten zu erfassen und zutreffend darzustellen.

Mancher Arzt, der nur gelegentlich Gutachten erstattet, fühlt sich als „Techniker“ und nimmt an, dass die Untersuchung und das gleichzeitige Diktieren der Befunde mit einer fünfminütigen Ergänzung zur Vorgeschichte, der Diagnose und einer Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit oder der Invalidität ein qualifiziertes Gutachten ergeben. Die Beurteilung mag dann zwar objektiv zutreffend sein; im Ergebnis ist das Gutachten jedoch mangelhaft, da die subjektive Seite in der Expertise keine ausreichende Beachtung gefunden hat. Der Mensch, um den es geht, findet sich im Gutachten nicht wieder.

Mangelhafte Gutachten enttäuschen den Probanden, verärgern den Auftraggeber und begünstigen langwierige juristische Auseinandersetzungen.

Jedes Gutachten bedarf einer Vorbereitung

Der medizinische Sachverständige wird zum „Helfer“ eines Gerichts, einer Versicherung, oder einer anderen Institution. Er handelt auf Anweisung durch den Auftraggeber. Der Gutachter beantwortet die ihm gestellten Fragen. Besonders deutlich kommt dies im Gerichtsverfahren zum Ausdruck: Der Sachverständige wird vom Richter „angeleitet“, er wird als „Richtergehilfe“ bezeichnet. Der Richter kann „letztlich über sein Gutachten im Wege der freien Beweiswürdigung“ befinden.

Der professionelle Gutachter ist sich der Vielfalt möglicher Aufgaben und Fragen bewusst:

• Der Auftrag wird von ihm sorgfältig gelesen. Er prüft, ob dieser in seine fachliche Kompetenz fällt und er in der Lage ist, die an ihn gestellten Fragen zu beantworten.
• Sofern ein Zusatzgutachten gewünscht ist, wird er mit dem entsprechenden Kollegen Kontakt aufnehmen und sich über den Zeitpunkt der Untersuchung abstimmen.
• Der Proband wird eingeladen, der Auftraggeber zeitgleich über die anstehende Untersuchung informiert.
• Die für die Begutachtung notwendige Zeit sollte realistisch eingeschätzt werden. Im Regelfall sind für die Anamnese, Untersuchung und Dokumentation eine Stunde bis drei Stunden Kontaktzeit mit dem Probanden einzukalkulieren.
• Der Sachverständige sollte sich bemühen, das Vertrauen des Probanden zu gewinnen. Die Grundstimmung sollte empathisch, die Befunderhebung objektiv sein.

Kein Gutachten ohne Kenntnis der Aktenlage

Die strukturierte Auswertung der Vorbefunde liefert dem Gutachter oftmals den Schlüssel zur Beantwortung der Gutachtenfragen:

Sind die Folgen eines Unfalles zu beurteilen, so sind Kopien der Aufzeichnungen anlässlich der Erstkonsultation unverzichtbar. Diese stellen den Verletzungsbefund „ungeschminkt“ dar. Ergänzend sollten ein Unfallbericht des erstbehandelnden Arztes vorliegen, sowie Kopien der Folgeberichte aller weiteren eingeschalteten Fachärzte und Briefe, aus denen sich der Verlauf rekonstruieren lässt. Bei berufsgenossenschaftlich versicherten Unfällen werden dem Untersucher der D-Arztbericht und die Nachschauberichte zur Verfügung stehen.

Die Abfolge von Antragstellung, Eingaben, Widersprüchen, Arztkonsultationen, Attesten, Befunden und in Anspruch genommenen bildtechnischen Untersuchungen beleuchtet die Bedeutung, die die zu begutachtende Fragestellung für die Biographie des Probanden besitzt. Zugleich kann der Gutachter aus der systematischen und strukturierten Auswertung des zeitlichen Ablaufs zwischen Leistungsbeantragung, Inanspruchnahme ärztlicher und therapeutischer Hilfen und der Erhebung bildtechnischer Befunde wichtige Erkenntnisse gewinnen.

Begutachtung der Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit

Die Chronologie medizinischer Befundberichte soll Aufschluss darüber geben, ob ein Antrag aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung vorwiegend aus medizinischem Anlass oder zur materiellen Existenzsicherung, etwa bei einem Konjunktureinbruch oder plötzlicher Arbeitslosigkeit, gestellt wurde. Leidet der Antragsteller unter einer chronischen Erkrankung, beispielsweise einer rheumatoiden Arthritis, so wird sich eine kontinuierlich hohe Dichte ärztlicher Konsultationen über Jahre nachweisen lassen. Im zweiten Fall ist dagegen eine hohe Befunddichte in rascher zeitlicher Abfolge und engem Zusammenhang mit der Antragstellung zu erwarten.

Nicht immer ist sich der Auftraggeber der Bedeutung der im Krankheitsverlauf erstellten schriftlichen Befunde bewusst. Dabei hängt die Qualität des Gutachtens wesentlich von der Vorarbeit des Sachbearbeiters oder Richters ab. Befundberichte des Hausarztes und der konsultierten Fachärzte, Kur-/Reha-Berichte, Abschussberichte von stationären Heilbehandlungen und Krankenhausentlassungs- und Operationsberichte ermöglichen eine erste Orientierung.

Die Ergebnisse früherer Begutachtungen, sei es durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen, den arbeitsamtsärztlichen Dienst oder über Gutachteninstitute, können das Bild vervollständigen. Ein Vorerkrankungsverzeichnis der Krankenkasse ermöglicht es, die Diagnosen früherer Arbeitsunfähigkeiten zu rekonstruieren.

Soll die berufliche Leistungsfähigkeit beurteilt werden, so sind genauere Informationen zum Werdegang und zur letzten beruflichen Tätigkeit unerlässlich. Es ist wichtig zu wissen, ob bzw. seit wann der Untersuchte arbeitslos ist oder sich im Vorruhestand befindet.

Atteste, die auf Wunsch des Probanden erstellt wurden, lassen gelegentlich völlig neue gesundheitliche Aspekte erkennen; sie geben die Intention des Betroffenen wieder und lassen die Einstellung des behandelnden Arztes erkennen. Da der Arzt „Anwalt seines Patienten“ ist, darf von ihm keine objektive Darstellung des Zusammenhangs zwischen Diagnose und Leistungsfähigkeit oder zu den Folgen eines Unfalles erwartet werden.

Ein einseitiges Bild kann sich aus selektierten Befunden ergeben, die von dem Probanden zur Verfügung gestellt werden. Beispielweise würde es den Interessen eines Anspruchstellers in einem Haftpflichtverfahren widersprechen, dem Gutachter nach einem Auffahr-Unfall unaufgefordert Befunde vorzulegen, aus denen sich eine Vorbehandlung wegen eines chronischen Zervikalsyndroms ergibt.

Aufbau des Gutachtens

Im Laufe der Zeit haben sich allgemeinverbindliche Vorgaben für die Gliederung medizinischer Gutachten herausgebildet. Je nach Auftraggeber und Rechtsgebiet können sich leichte Abweichungen ergeben.

Einige Institutionen, zum Beispiel die gesetzlichen Unfallversicherungen, fordern strukturierte Formulargutachten an; andere Versicherungsträger, z. B. die privaten Unfallversicherungen, empfehlen die Verwendung von Gutachten- und Befundbögen. Die gesetzlichen Rentenversicherungen geben ein Deckblatt und abschließende Beurteilungsbögen vor. Aufträge für Gerichte enthalten vom Richter formulierte Beweisfragen.

Aufbau und Inhalt eines frei formulierten Gutachtens

Kurze Einleitung mit Auftrags- und Untersuchungsdatums, Angabe des Rechtsgebietes, des und der Fragestellung. Feststellung der Identität

Vorgeschichte nach Aktenlage

Jedes medizinische Dokument wird kurz dokumentiert. Dabei gilt folgende Reihenfolge: Datum – Quelle – Aussage

In der „Vorgeschichte nach Aktenlage“ werden alle medizinischen Befunde chronologisch aufgeführt, die für die Beantwortung der im Gutachtenauftrag gestellten Fragen wesentlich sind. Bei der kausalen Beurteilung eines Zusammenhangs von Unfallereignissen mit Beschwerden und Gesundheitsstörungen sollten auch Befunde dokumentiert werden, die Auskunft über unfallunabhängige Erkrankungen geben – erwähnt seien lokalisierte oder generalisierte Schmerzen, weichteilrheumatische Leiden, somatoforme Störungen und Depressionen.

Vorgeschichte nach Angaben des Probanden – Eigenanamnese

In frei formulierten Gutachten kommt der Wiedergabe der Eigenanamnese des Probanden eine hohe Bedeutung zu. Dabei geht es dem orthopädisch-unfallchirurgischen oder internistischen Gutachter allerdings nicht (wie dem Psychiater) um eine vollständige biographische Anamnese. Die Schilderung sollte sich im weitesten Sinne auf die im Gutachtenauftrag angesprochenen Fragen und die sich dahinter verbergenden Probleme beziehen.

Die Anamnese ist der Schlüssel zum Verständnis des Probanden und seiner Erwartungen. Der Begriff Anamnese (ανάμνησις, anámnēsis) kommt aus dem Altgriechischen und bedeutet „Erinnerung“. Auf die mitgeteilte Erinnerung des Probanden kommt es an dieser Stelle an. Für den Gutachter ist es wichtig zu erfahren, welche Geschehnisse und biographischen Einzelheiten erinnert und erzählt werden und zu welchen Ereignissen und Abläufen der Proband schweigt – sei es, dass er sich an diese Begebenheiten, Gefühle oder Situationen nicht erinnert oder dass er sie für nicht mitteilungswürdig einschätzt.

Der Proband entwirft dabei ein Bild von sich selbst und beschreibt das Verhältnis zwischen der eigenen Person und dem Anlass der Begutachtung.

Für den Gutachter ist es wichtig zu erfahren, welche Bedeutung ein Unfall, eine Erkrankung, eine Trennung, der Verlust des Arbeitsplatzes oder eine akute Verschlechterung der wirtschaftlichen Situation im Leben des Betroffenen hatte. Chronische Schmerzsyndrome sind häufiger mit sozialen, persönlichen oder wirtschaftlichen Konfliktlagen verbunden als mit organischen orthopädischen Erkrankungen oder Unfallfolgen.

Die Schilderung des Probanden wird sinngemäß in dessen eigenen Worten in indirekter Rede wiedergegeben. Alternativ können die Aussagen wörtlich dokumentiert werden; der Text ist dann in Anführungsstriche zu setzen.

Beschwerden am Untersuchungstag

Der Gutachter fragt nach den zurzeit bestehenden Beschwerden; Suggestivfragen sind zu vermeiden. Bei schweigsamen oder verschlossenen Probanden kann es erforderlich sein, nachzufragen. Auch die aktuellen Beschwerden des Probanden werden sinngemäß in dessen eigenen Worten in indirekter Rede wiedergegeben oder alternativ in Anführungsstrichen wörtlich dokumentiert.

Nachdem alle Klagen vorgebracht wurden, werden diese im Beisein des Probanden sinngemäß in indirekter Rede oder wörtlich in Anführungsstrichen diktiert bzw. niedergeschrieben.

Untersuchung – am Beispiel orthopädisch-unfallchirurgischer Fragestellungen

Die Untersuchung erfolgt – je nach Gutachtenauftrag – so ausführlich wie erforderlich. Die Untersuchung erfolgt je nach Aufgabenstellung und Fachgebiet. Beispielhaft sei der Ablauf der orthopädisch-unfallchirurgischen Begutachtung dargestellt:

Untersuchungsergebnisse und Daten, die nicht angegeben werden, gelten als nicht erhoben. Im Zweifelfall sollte der Befund eher etwas ausführlicher als zu knapp beschrieben werden. Es spricht nicht für den Gutachter, wenn sich die Befundbeschreibung in einem 20-seitigen Gerichtsgutachten auf 10 bis 20 Zeilen beschränkt.

Generell werden zu Beginn der Untersuchung Alter, Größe und Gewicht aufgenommen; gefragt wird nach Rechts- bzw. Linkshändigkeit.

Wie eingehend soll die Untersuchung sein?

Der Umfang der Untersuchung richtet sich nach der Fragestellung:

• Sind nur die Folgen eines Strecksehnenausrisses an einem Finger zu beurteilen, so kann sich die Begutachtung auf die Hände beschränken.
• Hatte sich der Proband eine Radiusfraktur zugezogen, so sind beide Arme einschließlich der Schultern einzubeziehen.
• Bei Verletzungen der Wirbelsäule oder bei Gutachten zur Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist eine vollständige Befunderhebung an den oberen und unteren Extremitäten und der Wirbelsäule erforderlich.

Die Befunderhebung beginnt mit dem ersten Kontakt zwischen Proband und Gutachter. Es hat sich bewährt, dass der Arzt den Probanden selbst aufruft und in das Untersuchungszimmer begleitet:

Bereits die Begrüßung gibt einen ersten Eindruck von der körperlichen Verfassung und der psychischen Stimmung. Zwischen Warteraum und Untersuchungszimmer sind meist einige Schritte zurückzulegen. Hier ist zu beobachten: Ist der Proband in der Lage, alleine aufzustehen? Bedarf er fremder Hilfe? Wird er von einer Person begleitet? Führt er Hilfsmittel mit sich? Wie ist das Gangbild, fällt dem Probanden das Laufen schwer?

Inspektion

Der Gutachter dokumentiert das Gangbild mit und ohne Schuhe, er teilt mit, wie die Oberbekleidung abgelegt wird und ob hierzu fremde Hilfe erforderlich ist.

Am Anschluss daran werden die Wirbelsäule und die Extremitäten beschrieben:

Ist die Wirbelsäule lotrecht aufgebaut oder lässt sich eine Seitabweichung erkennen? Ist diese mit einem Rippenbuckel oder einem Lendenwulst kombiniert? Sind die Taillendreiecke symmetrisch angelegt? Welcher Befund lässt sich in sagittaler Ebene erheben? Liegt eine Hyperlordose oder eine verstärkte Kyphose vor? Wie ist die Entwicklung der Muskulatur von Nacken und Schultern, der Rückenstrecker, des Beckens und der Beine? Sind die Beckenhälften gleich angelegt, ergeben sich bei beidseitiger Auflage der Hände auf die Beckenkämme Hinweise für unterschiedliche Beinlängen? Lassen sich äußere Verletzungszeichen nachweisen? Sind die Beinachsen lotrecht aufgebaut? Finden sich Ödeme oder Varizen?

„Von Kopf bis Fuß“

Nach der Beschreibung der des optischen Eindrucks folgt die Untersuchung von Kopf bis Fuß.

Geprüft wird die Beweglichkeit der Halswirbelsäule in allen Ebenen nach den Kriterien der Neural-0-Methode. Dabei sollten die aktive und passive Beweglichkeit und die unwillkürliche Bewegung von Kopf und Halswirbelsäule im Verlauf der Untersuchung verglichen werden. Entwicklung, Konsistenz und mögliche Schmerzen bei der Palpation werden aufgenommen. Es schließt sich eine orientierende neurologische Untersuchung der oberen Extremitäten an.

Danach untersucht der Gutachter die Arme und Hände. Wie sind Haut und Muskulatur beschaffen? Lassen sich Atrophien nachweisen? Wie ist die schulterumgreifende Muskulatur entwickelt? Sind die Schulterblattgräten prominent? Befindet sich der Bizepsmuskel am Ort? Wie sind die Konturen von Ellenbogen, Handgelenk und Fingern gestaltet? Lassen sich Verletzungsfolgen nachweisen? Sind die Hände warm oder kalt, welche Farbe weisen sie auf, lassen sich Verarbeitungs- und Beschwielungs-Spuren nachweisen?

Nach der Beschreibung des äußeren Befundes wird die Funktion von Schulter-, Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenken detailliert überprüft und nach der Neutral-O-Methode beschrieben (Messblatt).

Bei der Untersuchung von Becken und Wirbelsäule sollte darauf geachtet werden, wie die Beine belastet werden – welches Bein wird als Standbein, welches als Spielbein eingesetzt? Ist der Proband in der Lage, aufrecht und ruhig zu stehen, oder neigt er sich vor bzw. zur Seite? Klagt oder stöhnt er sogar im Stehen? Hält er sich an einer Gehstütze oder einer Stuhllehne fest, oder lässt er sich gar durch Begleiter halten?

Geprüft werden der Einbein-, Zehenspitzen- und Hackenstand sowie das Trendelenburg´sche Zeichen. Der Proband wird gebeten, die Hocke einzunehmen.

In die Funktionsuntersuchung der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sind alle Bewegungen bei der Begutachtung, auch während des An- und Auskleidens, beim Aufsuchen weiterer Untersuchungsräume und bei der Anfertigung von technischen Untersuchungsbefunden, z. B. Röntgenaufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen, einzubeziehen.

Zur Untersuchung der Wirbelsäule gehören die üblichen Messungen der Entfaltbarkeit der Wirbelsäule, der Rotationsbewegung und Seitneigung, des Schober´schen und Ott´schen Zeichens, des Finger-Boden-Abstandes und der Messung der Atembreite. Die Untersuchungen sollten mehrfach wiederholt werden. Nimmt der Proband nach der Aufforderung, sich vorzuneigen, immer wieder unwillkürlich eine Fehlposition (z. B. Seitabweichung) ein?

Da die erhobenen Werte von der Mitarbeit des Probanden abhängen und die Fingerspitzen den Boden bei guter Beweglichkeit der Hüften auch bei eingesteifter Wirbelsäule erreichen können, sind alle erhobenen Werte nur als semi-objektiv anzusehen.

Höher ist die Aussagekraft der Bewegungsausschläge und insbesondere der Umfangmaße an den oberen und unteren Extremitäten. Die Dokumentation der Messung der Umfangmaße ist ein obligatorischer Bestandteil der Untersuchung der Wirbelsäule und des Rumpfes. Die Ergebnisse können wichtige Hinweise auf radikuläre Störungen oder schonungsbedingte Atrophien geben.

Das Lasègue´sche Zeichen wird ebenso geprüft wie der Langsitz auf der Untersuchungsliege. Dokumentiert werden die Beschaffenheit und Kraftentfaltung der Rumpf- und Extremitäten-Muskulatur. Sorgfältig zu beschreiben sind neurologische Ausfälle und die Qualität der Reflexe an den Extremitäten.

Mögliche Unfallfolgen sind von unfallunabhängigen Veränderungen abzugrenzen. Sofern eine traumatische Schädigung angenommen wird, ist die Plausibilität im Hinblick auf den Unfallmechanismus zu bewerten.

Die unteren Extremitäten werden in gleicher Weise wie die Arme untersucht. Die Beweglichkeit von Hüften, Knien, oberen und unteren Sprunggelenken und Zehengelenken wird nach der Neurtral-0-Methode erhoben, die Umfänge werden gemessen. Besonderheiten wie Schmerzen, ungewöhnliche Tastbefunde, Kraftentfaltung, Bandstabilität, der Zustand der Haut und des Unterhautgewebes sowie die arterielle und venöse Durchblutung werden überprüft.

Besteht der Verdacht auf eine neurogene Schädigung oder werden sensible oder motorische Störungen vorgetragen, die sich nicht mit dem orthopädischen Befund in Übereinstimmung bringen lassen, so sollte eine neurologische und ggf. auch eine neurophysiologische Untersuchung (Elektroneurografie, Elektromyografie) empfohlen werden. ENG und EMG ermöglichen eine weitere Abklärung.

Vor der Vergabe eines neurologischen Gutachtens sollte der Auftraggeber um Genehmigung und Kostenübernahme gebeten werden. Die Befunde der neurologischen Zusatzgutachten werden später in das orthopädisch-unfallchirurgische Hauptgutachten einbezogen.

Technische Untersuchungsbefunde

Unerlässlich ist es, die Originale von Röntgenaufnahmen, Computer- und Kernspintomografien zu befunden. Bei vermuteten strukturellen Verletzungen der Wirbelsäule oder der Extremitäten ermöglichen die Verlaufsserien der Bilder, Verdachtsdiagnosen zu überprüfen. Mögliche traumatische Absprengungen von Grund- oder Deckplatten und posttraumatische Verkalkungen der Längsbänder können im zeitlichen Verlauf von Zufallsbefunden, degenerativen Veränderungen und Normvarianten mit ausreichender Sicherheit abgegrenzt werden.

Die Einsicht in die Originale bildgebender Untersuchungen schützt vor Fehlbeurteilungen zu Lasten des Probanden. Immer wieder kommt es vor, dass eine Dens-Fraktur oder eine andere strukturelle Verletzung der Wirbelsäule bei einer gering ausgeprägten Symptomatik oder einem weniger schmerzempfindlichen Verletzten von den behandelnden Ärzten und Radiologen übersehen wurde: Die schriftlichen Befunde schlossen (angeblich) eine strukturelle Verletzung aus, die spätere gutachterliche Untersuchung bestätigt dagegen eine Fraktur.

Zusammenfassung und Beurteilung – „Herzstück“ des Gutachtens

Nach Abschluss der Untersuchung und Auswertung der bildtechnischen Befunde hat der Gutachter einen großen Teil seiner Arbeit erledigt. Ist auch die „Vorgeschichte nach Aktenlage“ dokumentiert, dann sind alle Voraussetzungen gegeben, um die “Beurteilung und Zusammenfassung“ fertig zu stellen.

Der Gutachter beschreibt z. B. das Unfallereignis, die dabei erlittenen Verletzungen und die Behandlungen. Bei unfallunabhängigen Leiden wird der Krankheitsverlauf unter Berücksichtigung der Lokalisation und der Schwere dargestellt. Eingang in die Darstellung finden wichtige Befunde zum Heil- und Krankheitsverlauf, bei Verletzungen der Erstbericht des behandelnden Arztes oder Krankenhauses, Berichte des D-Arztes, Kopien der Behandlungsdatei des Haus- und/oder Facharztes, Krankenhausentlassungsberichte, fachärztliche Befunde, Vorgutachten, Bescheide der Renten- oder Unfallversicherung und des Versorgungsamtes.

Es schließt sich ein Überblick über die wichtigsten Untersuchungsergebnisse und Befunde an.

Der nicht-ärztliche Leser soll einen möglichst plastischen Eindruck des gesundheitlichen Zustandes, des Heilung einer Verletzung und der sich daraus ergebenden organisch-funktionellen Einschränkungen erhalten. Die neuen Untersuchungsergebnisse werden mit den früher erhobenen Befunden und ggf. den Vorgutachten verglichen, wobei Diskrepanzen soweit wie möglich aufzuklären sind. Der Gutachter weist soweit erforderlich auf Differenzen zwischen den vorgebrachten Beschwerden und den Befunden hin.

Die subjektive Seite: Der Betroffene muss sich im Gutachten wiederfinden

Der Proband sollte beim Lesen das Gefühl bekommen, dass seine Geschichte, seine Einschränkungen und sein Leid angemessen dargestellt werden. Dies widerspricht nicht dem Grundsatz der objektiven Begutachtung: Die Beantwortung der späteren Beweisfragen, die Höhe von Invalidität oder MdE, die Gewährung einer Berufsunfähigkeitsrente etc. beruhen auf den medizinischen Befunden und den rechtlichen Grundlagen.

Diagnosen

Die Diagnosen werden in einem gesonderten Abschnitt aufgeführt. Sie sind in der Reihenfolge ihrer Wertigkeit mit den klinischen Auswirkungen aufzulisten. Angaben über unbedeutende Veränderungen oder lange zurückliegende Eingriffe ohne bleibende Funktionsstörungen sind ebenso zu vermeiden wie die Angabe „Zustand nach“. Die Diagnosen sollten nach der ICD 10 (bei seelischen Störungen alternativ DSM IV, DSM 5) verschlüsselt werden.

Beantwortung der Fragen des Gutachtenauftrages

Nach der Zusammenführung von Vorgeschichte, Beschwerden, klinischem Befund und Diagnose bereitet die Beantwortung der gutachtlichen Fragen im Allgemeinen keine Schwierigkeiten mehr. Der Leser des Gutachtens ist auf das Ergebnis bereits vorbereitet. Die abschließende Beurteilung ergibt sich schlüssig aus der sorgfältigen Auswertung der Befunde sowie der sich daraus ergebenden Diagnosen und Funktionseinschränkungen.

Der Orthopäde und Unfallchirurg kann nur zu den körperlichen Beeinträchtigungen und zu erwartenden psychischen Begleiterscheinungen Stellung nehmen. Bei ausgeprägten Diskrepanzen zwischen dem körperlichen Befund und seelischen Beschwerden kann dem Auftraggeber eine zusätzliche psychiatrische Begutachtung empfohlen werden.

Referenzen und Literatur benennen

Die Überzeugung des Gutachters, alle gestellten Fragen umfassend und widerspruchsfrei beantwortet zu haben, enthebt ihn nicht davon, die Quellen zu nennen, auf die sich seine Beurteilung stützt. Zur Transparenz und Fairness gehört es, dem Auftraggeber ebenso wie dem Probanden mitzuteilen, auf welchen Einschätzungsempfehlungen und Referenzen die Beurteilung des Gutachtens beruht: Nur so können diese in die Lage versetzt werden, das Ergebnis der Begutachtung zu überprüfen.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Thomann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, Sozialmedizin